邱艷梅，熊美英，陳 燕，鞏 固

壓瘡(pressure ulcers ,PU)是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面，作為臨床的一種不良并發(fā)癥，其發(fā)病率一直呈上升趨勢，據(jù)數(shù)據(jù)報(bào)道，其臨床患病率為9.2%～15.5%[1]。此外，高齡患者患病率甚至可達(dá)38.7%[2]。手術(shù)中患者長時(shí)間受力學(xué)因素、皮膚抵抗力變化以及再灌注損傷等影響均會增加手術(shù)中患者的PU患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。PU患者已經(jīng)形成了一個(gè)相對龐大的群體，無論任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床治療相對困難，且治療周期長，治療花費(fèi)也較高，給患者和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，手術(shù)體位以仰臥位多見，尤其在患者骶尾部及其容易出現(xiàn)PU。對此，本文選取2017年11月至2018年11月于我科全麻手術(shù)中需仰臥位且手術(shù)時(shí)長大于6h的74例患者為研究對象，經(jīng)改良護(hù)理干預(yù)后，取得顯著結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2018年11月期間，選取手術(shù)時(shí)間大于6h的手術(shù)74例，其中男性43例，女性31例，干預(yù)組35例，對照組39例，最小19歲、最大85歲(54.4±12.9)歲，手術(shù)時(shí)長6～15(7.9±1.9)h。疾病類型：四肢骨折14例、腦血管和顱內(nèi)占位疾病20例、泌尿10例，普通外科疾病30例。所有參與實(shí)驗(yàn)的患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)健康宣教、心理疏導(dǎo)，護(hù)理人員向未麻醉患者及其家屬講解術(shù)中PU的形成原因、后果及常規(guī)護(hù)理措施，盡可能消除不良情緒，手術(shù)憂慮，使家屬及患者對醫(yī)護(hù)工作者有信任感,并重視重癥患者的營養(yǎng)狀況,根據(jù)每個(gè)患者的不同情況做好術(shù)前評估。術(shù)中在患者骶尾部常規(guī)使用高分子體位墊聯(lián)合減壓泡沫敷料進(jìn)行預(yù)防。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)性護(hù)理，在對照組基礎(chǔ)上，落實(shí)以下措施：(1)減少壓力：術(shù)前在患者骶尾部，體位墊和減壓泡沫敷料之間放置加壓輸血器兩個(gè)，分別在患者左右臀部，充氣手柄放置床下。巡回護(hù)士同時(shí)充氣兩個(gè)加壓輸血器，抬高患者的臀部，使患者的骶尾部懸空,2小時(shí)一次重復(fù)動(dòng)作,每次充氣10分鐘,再進(jìn)行一次放氣?；颊呓?jīng)過這樣被動(dòng)的體位變換,可以促進(jìn)他的血液循環(huán);模擬氣墊床工作原理,經(jīng)充氣與放氣緩解局部部位受壓情況。(2)摩擦力和剪切力的預(yù)防,在進(jìn)行手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)畢時(shí)，抬動(dòng)患者應(yīng)四人同時(shí)平行抬起，每位人員用力均衡，使患者在同一平面。(3)注重皮膚干燥，術(shù)區(qū)消毒前，在患者的兩側(cè)腋后線處平整鋪置吸水單。消毒皮膚時(shí)多余的消毒液被吸水單吸走，防止多余液體流向患者身后。消毒結(jié)束后撤走吸水單，保持患者皮膚干燥。(4)體溫保護(hù)，鋪置加溫毯，持續(xù)進(jìn)行體溫監(jiān)測，預(yù)防低體溫造成血液循環(huán)受阻。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般信息，如：住院號、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、診斷。重點(diǎn)記錄如：手術(shù)時(shí)長、手術(shù)體位、受壓部位、術(shù)后受壓皮膚NPUAP壓力性損傷分期(隨訪觀察3d確認(rèn))。同時(shí)觀察護(hù)理滿意率、PU發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間及生活質(zhì)量評分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料以SPSS18.0 軟件處理，所有數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PU發(fā)生情況和護(hù)理滿意率調(diào)查結(jié)果 對照組中患者發(fā)生術(shù)中PU9例(12.16%)，其中術(shù)后3d發(fā)生I期壓力性損傷2例(2．71%)，隨訪中無II期及以上壓力性損傷形成；術(shù)中PU分布：骶尾部7例，足部2例，其他2例。年齡35～78(53．89±13．89)歲；手術(shù)體位均為仰臥位；開顱術(shù)1例，多發(fā)骨折內(nèi)固定手術(shù)2例，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)4例，肝切除手術(shù)1例，回腸代膀胱術(shù)3例；干預(yù)組中發(fā)生PU2例(2.71%)，均發(fā)生于術(shù)中PU，均表現(xiàn)為I期壓力性損傷，PU分布：均發(fā)生于骶尾部，年齡分別65、80歲，手術(shù)體位均為仰臥位；脾切除+胰體尾切除術(shù)1例，開顱術(shù)1例。研究組PU發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表1。

表1對照組和干預(yù)組PU發(fā)生情況和護(hù)理滿意率比較

2.2 術(shù)后住院時(shí)間和生活質(zhì)量評分結(jié)果 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果如圖1所示，干預(yù)組術(shù)后平均住院時(shí)間(11.54±4.3)d、生活質(zhì)量評分(90.4±2.6)分；對照組平均術(shù)后住院時(shí)間為(17.08±6.7)、生活質(zhì)量評分(87.4±2.6)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P<0.05)(**P<0.01)。

圖1 臨床患者術(shù)后平均住院時(shí)間和生活質(zhì)量評分結(jié)果。A圖顯示和對照組比較，干預(yù)組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(*P<0.05)。B圖顯示和對照組比較，干預(yù)組術(shù)后平均住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(**P<0.01)。

3 討 論

PU的臨床治療是全球醫(yī)學(xué)界的難題,壓瘡協(xié)會指出PU的預(yù)防可以減少大部分壓瘡的發(fā)生,故應(yīng)盡量采取有效的護(hù)理預(yù)防方案來糾正PU的發(fā)生。手術(shù)是發(fā)生PU的重要因素，手術(shù)患者PU的發(fā)生率比非手術(shù)患者PU發(fā)生率高60%以上[4]。PU的形成與缺血、壞死有關(guān)，這些壞死是由于長期處于靜止?fàn)顟B(tài)的身體部位受壓而引起的，此外，PU不僅會影響患者的身體健康，威脅患者的生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致患者喪失獨(dú)立性、社會孤立等心理問題[5]。目前認(rèn)為非蒼白性發(fā)紅是皮膚潰瘍形成的前兆，是血液供應(yīng)受阻的一連串現(xiàn)象，提示組織正遭受破壞，或組織受損已經(jīng)發(fā)生。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅是PU形成的最大危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)顯示在患有非蒼白性發(fā)紅的居民中，發(fā)展成PU的概率是無紅斑居民的4倍左右[6]。在模型中，非蒼白性發(fā)紅是第一個(gè)對壓力或剪切力做出反應(yīng)的病理組織改變，過長時(shí)間的壓力會因?yàn)槊?xì)血管的阻塞引起局部缺血，如果缺血持續(xù)，紅細(xì)胞聚集在毛細(xì)血管中，這些血細(xì)胞聚集可以阻塞毛細(xì)血管，從而維持缺血狀態(tài)，形成一種惡性循環(huán)[7]。最重要的是，即使個(gè)體接受了預(yù)防護(hù)理，非蒼白性發(fā)紅也是PU形成的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[7,8]。

為此我科室制定了針對壓瘡而制定的護(hù)理預(yù)防方案，經(jīng)干預(yù)對比研究分析，干預(yù)組效果明顯大于對照組。對照組雖然采取了傳統(tǒng)皮膚保護(hù)，卻無法改變患者骶尾部持續(xù)受壓的情況。干預(yù)組中增加了充氣裝置，通過放氣充氣來改善患者骶尾部的壓力。由于2h以上的持續(xù)受壓,可引起組織缺氧，所以我們設(shè)定了每隔兩小時(shí)充氣放氣一次來避免PU的發(fā)生。相對比對照組，干預(yù)組不僅在擺放體位時(shí)注意不拖拉，患者時(shí)刻保持同一水平面，還注重保護(hù)患者皮膚干燥，消毒時(shí)用吸水巾隔開避免消毒時(shí)消毒液浸漬。患者在低體溫時(shí)，由于毛細(xì)血管網(wǎng)收縮會引起組織灌注不足，導(dǎo)致局部組織缺氧缺血而發(fā)生PU。所以我們術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測，在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下盡可能減少PU危險(xiǎn)因素。

綜上，我們對護(hù)理改進(jìn)方法，對術(shù)中PU形成有一定的干預(yù)療效，可提高患者的生活質(zhì)量和縮短住院時(shí)間，但對于部分手術(shù)時(shí)間過長的患者仍不能起到百分百的預(yù)防，鑒于此，我們將不斷的進(jìn)行手術(shù)室PU管理研究，以期達(dá)到手術(shù)患者PU零發(fā)生率，為臨床手術(shù)患者提供更佳的住院診療體驗(yàn)。