趙里夏，劉 軍，劉勵(lì)霞

在生活節(jié)奏逐步加快的今天，越來(lái)越多的人開(kāi)始患有睡眠障礙，而其中在臨床上出現(xiàn)最普遍的睡眠障礙即為失眠。失眠的定義為，進(jìn)入睡眠狀態(tài)或?qū)ζ溥M(jìn)行保持存在障礙，從而降低睡眠質(zhì)量、縮短睡眠時(shí)間，以致無(wú)法使身體機(jī)能得到足夠恢復(fù)，進(jìn)而影響日常活動(dòng)的主觀體驗(yàn)[1]，在我國(guó)古代典籍中載有多種稱謂，如今將“不寐”定為中醫(yī)法定病名[2]。焦慮的定義為，主體感知到未來(lái)發(fā)生的重大事件或者變故時(shí)，機(jī)體為了對(duì)其進(jìn)行適應(yīng)作出的相應(yīng)反應(yīng)，常伴有自主神經(jīng)紊亂和運(yùn)動(dòng)不安等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“情志病”范疇。在引起失眠的原因中，焦慮的占比最為突出，同時(shí)長(zhǎng)期失眠會(huì)對(duì)人的心理健康帶來(lái)不良影響，失眠的程度與焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重水平呈正關(guān)聯(lián)[3]。如今，將治療失眠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步的回顧分析及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年6月至2018年12月期間前往西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及成都中醫(yī)名醫(yī)館劉軍主任醫(yī)師處就診的患者，以失眠為主訴伴見(jiàn)焦慮狀態(tài)，肝腎陰虛，符合CCMD—3的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版教材不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)辨證分型屬于肝腎陰虛型失眠(因各種原因?qū)е碌母文I之陰耗傷，癥見(jiàn)失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，脅肋脹痛，眩暈，視物不清，伴見(jiàn)虛熱之象，如五心煩熱，潮熱盜汗，咽干口燥等，舌紅少津，脈細(xì)數(shù))，焦慮自評(píng)量表(SAS)≥50分。

其具體納入標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)如下：①分別滿足上述中、西診斷要求；②服用鎮(zhèn)靜安眠藥物超過(guò)1個(gè)月；③年齡處于18歲以上、85歲以下階段；④無(wú)各系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤不處于備孕或者懷孕、哺乳狀態(tài)。

排出標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)如下：①妊娠、哺乳狀態(tài)；②有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③有藥物、金屬過(guò)敏史；④不以失眠為主訴；⑤單純性失眠，不伴有頭痛、頭昏等伴隨癥狀及焦慮狀態(tài)；⑥因其他疾病或外界環(huán)境因素干擾，由此而帶來(lái)的失眠；⑦抑郁癥及可能有精神障礙疾病者；⑧酗酒、藥物濫用史。

脫落標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)如下：①自行中斷隨訪者；②符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但因各種原因未能完成本次治療觀察過(guò)程者。

研究時(shí)間區(qū)間內(nèi)，共50例患者符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照治療方法不同，將患者分為針?biāo)幗M和西藥組。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組 將阿普唑侖片使用在西藥組，具體用法為每晚口服0.4mg。

1.2.2 針?biāo)幗M 與西藥組同樣使用阿普唑侖片每晚0.4mg 口服，除此之外，再加用針?biāo)巵?lái)完成治療。針刺主穴取百會(huì)、印堂，內(nèi)關(guān)、神門、太陽(yáng)、四神聰，隨證配穴，使用一次性針灸針，穴位局部常規(guī)消毒，進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)行針，平補(bǔ)平瀉，每10分鐘行針1次，半小時(shí)后取針，1次/日，中藥治療藥方如下所示：炙甘草(9g)、淮小麥(30g)、酸棗仁(12g)、澤瀉(12g)、茯苓(12g)、牡丹皮(9g)、山藥(12g)、山茱萸(12g)、熟地(18g)、黃柏(10g)、知母(10g)。服用方式為水煎服，藥量為每日1劑，早中晚分別服用，一個(gè)療程持續(xù)四周。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 以下列指標(biāo)，在治療前，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，一個(gè)療程(四周)治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行療效判定及第二次量表評(píng)分。

(1)臨床療效[6]見(jiàn)表1。此標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部制定，現(xiàn)廣泛用于臨床失眠療效評(píng)估。

表1 臨床療效指標(biāo)

(2)焦慮自評(píng)量表(SAS) SAS用于測(cè)量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過(guò)程中變化情況，現(xiàn)為臨床最常使用的焦慮測(cè)量工具之一。按常模結(jié)果，由粗分*1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50，其中50—59分為輕度焦慮，60—69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) PSQI簡(jiǎn)單實(shí)用，為目前常用評(píng)估睡眠質(zhì)量量表，總分范圍為0～21，評(píng)分大于7分即可以評(píng)定為睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組療效組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。治療前后SAS和PSQI量表均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組量表治療前后差值比較采用成組t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 一個(gè)療程后，西藥組及針?biāo)幇Y狀均有改善。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，針?biāo)幗M療效優(yōu)于西藥組(Z=2.13，P=0.033)，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效比較[(n=25)]

2.2 SAS評(píng)分對(duì)比 兩組治療后評(píng)分均降低，與本組治療前評(píng)分比較，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(西藥組t=5.1221，P=0.002；針?biāo)幗Mt=5.3083，P=0.002)，說(shuō)明治療后西藥組與針?biāo)幗MSAS評(píng)分不同，治療均有效，見(jiàn)表3。通過(guò)評(píng)分前后差值得出，兩組差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-5.73，P=0.002)。

表3 SAS評(píng)分對(duì)比(±s)

2.3 PSQI評(píng)分對(duì)比 在經(jīng)過(guò)治療后，不管是針?biāo)幗M還是西藥組的評(píng)分都出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表4，通過(guò)評(píng)分前后差值得出，兩組差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-2.968，P=0.005)。

表4 PSQI評(píng)分對(duì)比(±s)

3 討 論

人之寐寤，由心神控制，因各種因素導(dǎo)致神不守舍，而致不寐[5]。焦慮從古至今各家學(xué)說(shuō)較多，結(jié)合現(xiàn)代研究，認(rèn)為心理疾病直接作用于腦[7]，腦神與七情致病關(guān)系密切，其逆亂為病機(jī)的基準(zhǔn)[8]。劉老師認(rèn)為，失眠及表現(xiàn)為情緒、軀體癥狀的焦慮狀態(tài)，為異病同因，可相互轉(zhuǎn)變，都可通過(guò)對(duì)于“神”的調(diào)節(jié)來(lái)進(jìn)行治療。百會(huì)、印堂、神庭屬督脈，四神聰、太陽(yáng)、為頭部穴位，督脈總督一身陽(yáng)氣，“抵于風(fēng)府，入屬于腦”，可以調(diào)神，與肝經(jīng)交會(huì)于巔頂，可疏理肝氣。神門為心經(jīng)原穴、輸穴，內(nèi)關(guān)乃心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，心藏神，主神明，取其穴可調(diào)心神而定志。知柏地黃湯在歷史上首次出現(xiàn)于清代，主治“陰虛火動(dòng)”，以六味地黃丸為基，現(xiàn)于各種內(nèi)科疾病的治療中大量使用。熟地滋腎陰，用量最大，以澤瀉減其滋膩；山萸養(yǎng)肝腎，以丹皮制其溫澀；山藥益脾腎，以茯苓助其健運(yùn)；三藥結(jié)合，腎肝脾三陰并補(bǔ)，其中重點(diǎn)在于腎；知母，黃柏二者相須為用，有補(bǔ)水瀉火之功。全方重在滋陰壯水，使水火平衡，陰平陽(yáng)秘。加以酸棗仁養(yǎng)心安神，炙甘草補(bǔ)益心氣，淮小麥養(yǎng)心陰，臨床根據(jù)患者具體表現(xiàn)隨之加減，療效顯著。有研究表明，知柏地黃湯加味[9]或配合電針[10]治療圍絕經(jīng)期綜合征失眠、燥熱、煩躁易怒等癥狀，有良好療效。

由觀察研究結(jié)果數(shù)據(jù)分析可發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗M療效相對(duì)于西藥組，更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。在完成療程之后，如果將其拿來(lái)進(jìn)行對(duì)比，那么可以發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗M無(wú)論是在顯效率還是在治愈率上都要更高一些。通過(guò)對(duì)兩組治療前后SAS總評(píng)分的整理分析可見(jiàn)，使用t檢驗(yàn)比較治療前后兩組SAS評(píng)分，均P<0.05，且兩組治療后評(píng)分差值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在改善患者焦慮癥狀方面，雖使用不同的治療方法，但針?biāo)幗M與西藥組均可見(jiàn)療效，且針?biāo)幗M評(píng)分差值較西藥組更明顯。PSQI總評(píng)分治療前后差異顯著，且針?biāo)幗M評(píng)分差值更大?？梢?jiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠伴見(jiàn)焦慮狀態(tài)比單用阿普唑侖片治療，效果更好。

綜上，臨床治療伴有焦慮狀態(tài)的失眠患者，針?biāo)幗Y(jié)合可作為更優(yōu)的治療方案進(jìn)行推廣應(yīng)用。但由于在我科就診的患者大多病程不短，長(zhǎng)時(shí)間服用安眠藥，有焦慮情緒及癥狀，害怕癥狀加重，不能完全接受停用安眠藥單純使用中醫(yī)針?biāo)幹委?，未能進(jìn)行純西醫(yī)及純中醫(yī)兩種治療方式對(duì)比，希望在本次回顧分析的結(jié)果基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的信任和治療信心，為下一步比較安眠藥及針?biāo)幹委焹煞N方式作準(zhǔn)備；且由于納入病例樣本量小，治療時(shí)間較短，結(jié)果為近期效果，缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪，無(wú)法進(jìn)行遠(yuǎn)期療效分析評(píng)估，尚需進(jìn)一步后期分析驗(yàn)證，為進(jìn)一步的研究及臨床治療提供更有力的證據(jù)。