許竹生，劉 媛，唐 璐，譚積善

重癥醫(yī)學(xué)科病房患者病情較重，內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能低下，往往伴隨嚴(yán)重器官功能損害，且由于其長期臥床、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷性插管、侵入性治療和大量使用廣譜抗菌藥物等高風(fēng)險感染因素[1]，導(dǎo)致微生物感染的數(shù)量及耐藥比例均明顯高于普通病房[2-3]，是院內(nèi)感染的高危人群，且病原菌多為多重耐藥菌[4]，給臨床抗感染治療帶來了很大的困難。本研究對2016年9月-2018年8月重癥醫(yī)學(xué)科病房患者送檢的標(biāo)本進(jìn)行病原菌分布及耐藥性分析，為臨床合理用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2016年9月-2018年8月重癥醫(yī)學(xué)科病房患者送檢的各類標(biāo)本共3157份，共分離出病原菌737例，去除重復(fù)菌株，共獲得458株非重復(fù)病原菌。

1.2 儀器與試劑 患者標(biāo)本經(jīng)血瓊脂平板，巧克力平板，麥康凱平板及沙保弱平板接種培養(yǎng)、分離純化后采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2-compact全自動儀器對菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗，配套試劑為GNI鑒定卡、AST-GN13藥敏卡、GPI鑒定卡和AST-GP67Tesat Kit藥敏卡。鑒定和藥敏的質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC(American type culture collection美國模式培養(yǎng)物集存庫)25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、金黃色葡萄球菌ATCC29213、腐生葡萄球菌ATCC BAA750，菌株均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)經(jīng)鑒定藥敏儀傳輸?shù)絃IS(實驗室信息系統(tǒng))系統(tǒng)，經(jīng)WHONET5.5(細(xì)菌耐藥性檢測數(shù)據(jù)處理軟件)導(dǎo)出藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，細(xì)菌耐藥性標(biāo)準(zhǔn)采用CLSI2018年版的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本分布及陽性率 共收集2016年9月-2018年8月重癥醫(yī)學(xué)科病房患者送檢的各類標(biāo)本共3157份標(biāo)本，其中痰1399份，血液937份，尿液362份，胸腹水132份，其它327份。標(biāo)本構(gòu)成分布及陽性率。見表1。

表1 標(biāo)本構(gòu)成分布及陽性率

2.2 病原菌分布 非重復(fù)病原菌458株；其中革蘭氏陰性菌333株(占72.71%)，革蘭氏陽性菌72株(占15.72%)，真菌53株(占11.57%)；其中菌株數(shù)前6位為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌及白色假絲酵母菌的檢出率。見表2。

表2 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 病原菌耐藥性 革蘭氏陰性菌中，鮑曼不動桿菌對頭孢唑林、頭孢替坦、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、氨曲南、頭孢曲松、亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、頭孢他啶及頭孢西丁的耐藥率超過90.00%，對替加環(huán)素的耐藥率低于5.00%；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的發(fā)生率為65.45%，大腸埃希菌對復(fù)方新諾明的耐藥率為100.00%，對氨芐西林的耐藥率超過90.00%，對替加環(huán)素、亞胺培南的耐藥率為0.00%； 銅綠假單胞菌對替加環(huán)素、頭孢曲松、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢替坦、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥率為100.00%，對阿米卡星的耐藥率為5.13%；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的發(fā)生率為51.85%，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率超過70.00%，對替加環(huán)素、頭孢替坦的耐藥率為0.00%。見表3。

表3 革蘭氏陰性菌對常見抗菌藥物耐藥率(%)

革蘭氏陽性菌中，屎腸球菌對青霉素G、莫西沙星、紅霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率高于90.00%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)發(fā)生率為70.59%，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率高于90.00%，屎腸球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素及利奈唑胺的耐藥率為0.00%。見表4。

表4 革蘭氏陽性菌對常見抗菌藥物耐藥率(%)

3 討 論

由于患者病情危重、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、病因復(fù)雜以及侵入性搶救性操作多、大量廣譜抗生素不合理使用等因素，重癥病房患者細(xì)菌率明顯高于同期醫(yī)院總體感染率[5]。本研究中，重癥醫(yī)學(xué)科病房共送檢痰液樣本1399份(44.31%)，血液樣本937份(29.68%)，尿液樣本362份(11.47%)，分析原因可能為病房患者主要以呼吸道感染、血流感染及尿路感染為主，與劉奕[6]報道一致。

重癥醫(yī)學(xué)科病房感染常見病原菌是條件致病菌，以革蘭氏陰性菌為主占72.71%，與黃鐘雄等[5]報道一致，低于王金榮等[7]報道，其中鮑曼不動桿菌占首位，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及嗜麥芽窄食單胞菌次之。革蘭氏陽性球菌占15.71%，以屎腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主；真菌占11.57%，以白色假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌為主。

鮑曼不動桿菌為我院重癥醫(yī)學(xué)科感染最主要的病原菌，在本研究中，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為4.42%、43.11%、58.68%，治療時可以考慮應(yīng)用以上幾種抗菌藥物，必要時可進(jìn)行聯(lián)合用藥。同時，臨床須加強(qiáng)對鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測。

大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株為65.45%，高于沈繼錄等[9]報道，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株為51.85%，高于徐安等[10]報道。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦和阿米卡星耐藥率較低，以上藥物可作為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌治療的首選藥物。本資料中，銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢他啶的耐藥率分別為5.13%、7.69%、10.26%、10.26%和14.71%，在治療時可以考慮聯(lián)合應(yīng)用以上的幾類抗菌藥物。

革蘭氏陽性球菌的主要病原菌為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，治療嚴(yán)重的腸球菌感染時，可使用高濃度氨基糖苷類藥協(xié)同青霉素或者萬古霉素以提高治愈率。金黃色葡萄球菌MRSA發(fā)生率為70.59%，對萬古霉素和利奈唑胺全敏感。

綜上所述：1、我院重癥醫(yī)學(xué)科病房病原菌多為條件致病菌，可通過醫(yī)護(hù)工作人員的手、唾沫或其他體液轉(zhuǎn)播。正確洗手和正確使用手套、口罩、帽子、消毒劑、酒精、肥皂等工具在控制院內(nèi)感染上很有幫助。2、患者住院時間長、侵入性操作多、患者感染率高、臨床抗菌藥物不合理使用等因素將導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性強(qiáng)。為此，應(yīng)當(dāng)做好環(huán)境衛(wèi)生檢測，重視病原菌學(xué)檢驗，加強(qiáng)對常見病原菌耐藥動態(tài)系統(tǒng)監(jiān)測并合理使用抗生素，這對降低感染率，減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生具有重要意義。