葉虹

(重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所，重慶 400013)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，使許多不孕不育夫婦獲得了妊娠機(jī)會(huì)。胚胎冷凍技術(shù)作為IVF衍生技術(shù)已成功應(yīng)用于臨床30多年，第1例凍融胚胎移植(FET)成功的“試管嬰兒”誕生于1984年。胚胎冷凍技術(shù)的產(chǎn)生是基于將新鮮周期的剩余胚胎冷凍保存以便新鮮胚胎移植失敗、再次生育、嚴(yán)重卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)及子宮腔積液或出血不宜胚胎移植等情況進(jìn)行FET。FET的目的是避免重復(fù)使用促排卵藥物、取卵手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及緊張昂貴的IVF過(guò)程。隨著胚胎冷凍技術(shù)的不斷提高，冷凍胚胎質(zhì)量及植入潛能已近似新鮮胚胎[1-2]，使控制性促排卵(COS)周期進(jìn)行“常規(guī)全胚冷凍”成為可能，目前，全胚冷凍周期率越來(lái)越高，因此有必要對(duì)全胚冷凍策略進(jìn)行探討以期給臨床醫(yī)生提供治療參考。

一、COS與子宮內(nèi)膜容受性

IVF過(guò)程中COS是必不可少的獲得多卵泡發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。胚胎植入是獲得助孕成功的最重要步驟之一，成功的植入依賴(lài)于胚胎質(zhì)量、胚胎-子宮內(nèi)膜同步及子宮內(nèi)膜容受性。植入窗是一個(gè)自限性的時(shí)間段，以子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能的成熟作為標(biāo)志，是胚胎粘附的必要條件。在這一時(shí)間段內(nèi)，子宮內(nèi)膜經(jīng)歷由大量差異化表達(dá)的基因及基因產(chǎn)物所介導(dǎo)的轉(zhuǎn)化[3]。COS相對(duì)于自然周期可能改變200多個(gè)胚胎植入相關(guān)基因的表達(dá)[4-6]。證據(jù)表明，COS期超生理水平的雌二醇和孕酮可導(dǎo)致內(nèi)膜形態(tài)學(xué)和生化改變，從而損傷內(nèi)膜容受性。高水平雌二醇可能干擾內(nèi)膜成熟和胚胎植入[7]，卵泡期孕酮水平即使輕微升高也可引起內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜回聲提前改變[8-9]，這些變化使得胚胎-子宮內(nèi)膜不同步，降低胚胎植入率[10-12]。而FET周期相對(duì)于COS鮮胚移植周期，子宮內(nèi)膜發(fā)育和內(nèi)膜準(zhǔn)備控制得更精細(xì)，可形成更好的內(nèi)膜容受性[13]。這是支持COS全胚冷凍的理由之一。

二、COS與OHSS

OHSS是一種嚴(yán)重的、由COS引起的醫(yī)源性并發(fā)癥，可能危及生命。人絨毛膜促性腺激素(HCG)是OHSS的最可能激發(fā)因素，在OHSS管理中預(yù)防是關(guān)鍵，目前最有效的方法是促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案中采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)代替HCG扳機(jī)并全胚冷凍，該方法可避免遲發(fā)OHSS，明顯減少和減輕早發(fā)OHSS[14]。

三、冷凍技術(shù)與胚胎損傷

自FET實(shí)現(xiàn)妊娠以來(lái)，胚胎冷凍技術(shù)獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為了IVF治療過(guò)程中一項(xiàng)已確立的有效操作。尤其是目前玻璃化冷凍已代替過(guò)去的慢速冷凍，使胚胎的復(fù)蘇率大大提高，結(jié)局更好[15-16]。但仍值得注意的是，玻璃化冷凍還是會(huì)引起一些復(fù)蘇胚胎發(fā)育阻滯，即使復(fù)蘇后“存活”胚胎也不能完全排除冷凍損傷[17-18]，所以，胚胎損傷的風(fēng)險(xiǎn)是不能完全被玻璃化冷凍技術(shù)排除的。另外引起高度關(guān)注的是高濃度的玻璃化冷凍保護(hù)劑也可能對(duì)FET子代的健康產(chǎn)生負(fù)面影響，雖然已證明FET能獲得健康的嬰兒，但FET出生子代的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)目前尚不清楚，這意味著長(zhǎng)期安全性尚未得到證實(shí)。

四、全胚冷凍FET與鮮胚移植妊娠結(jié)局比較

要想實(shí)施“常規(guī)全胚冷凍”策略，必須先證實(shí)全胚冷凍FET較鮮胚移植妊娠成功率更高，子代和母親更安全。2019年發(fā)表的最新薈萃分析納入了11篇(文章發(fā)表時(shí)間2016年1月至2018年3月)共計(jì)5 379名婦女的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，比較全胚冷凍FET和鮮胚移植的妊娠結(jié)局，主要結(jié)局指標(biāo)是活產(chǎn)率(LBR)，次要結(jié)局指標(biāo)包括：累積活產(chǎn)率(CLBR)、著床率、流產(chǎn)、OHSS、宮外孕、早產(chǎn)、妊娠高血壓、先兆子癇、新生兒體重和先天異常等；亞組分析包括了卵巢正常反應(yīng)和高反應(yīng)人群、移植不同發(fā)育階段的胚胎、冷凍方法和FET周期不同黃體支持途徑等。結(jié)果顯示，LBR在全胚冷凍FET組明顯高于鮮胚移植組(RR=1.12，95%CI：1.01-1.24)，亞組分析提示，全胚冷凍FET高LBR是來(lái)自卵巢高反應(yīng)人群(RR=1.16，95%CI：1.05-1.28)和胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGT-A)周期(RR=1.55，95%CI：1.14-2.10)，而卵巢正常反應(yīng)人群LBR兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CLBR在全胚冷凍FET和鮮胚移植組也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。就安全性而言，中重度OHSS風(fēng)險(xiǎn)在全胚冷凍FET組明顯下降(RR=0.42，95%CI：0.19-0.96)，但FET增加了先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.79，95%CI：1.03-3.09)。其他次要結(jié)局指標(biāo)兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。該薈萃分析也顯示，主要結(jié)局指標(biāo)LBR和其他次要結(jié)局指標(biāo)在分析中均顯示循證證據(jù)質(zhì)量等級(jí)是低或非常低，這表明，全胚冷凍FET的LBR是否真的明顯高于鮮胚移植以及安全性等問(wèn)題尚需積累更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT數(shù)據(jù)證明。

五、選擇性全胚冷凍原則

綜上所述，全胚冷凍可改善胚胎-子宮內(nèi)膜同步化，降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)冷凍技術(shù)可能導(dǎo)致胚胎損傷而影響妊娠結(jié)局，目前最新薈萃分析也未完全肯定全胚冷凍FET妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于鮮胚移植，同時(shí)，全胚冷凍FET會(huì)延長(zhǎng)達(dá)到活胎出生的時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和IVF實(shí)驗(yàn)室工作負(fù)荷。因此，推薦“選擇性全胚冷凍”，對(duì)明顯影響鮮胚移植妊娠結(jié)局和存在明顯安全隱患的情況實(shí)施全胚冷凍。關(guān)于全胚冷凍目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范或指南，通常需根據(jù)各IVF實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)水平進(jìn)行個(gè)體化處理，原則上，針對(duì)的個(gè)體必須是全胚冷凍FET的妊娠結(jié)局優(yōu)于其鮮胚移植，或可明顯降低安全隱患，才考慮選擇全胚冷凍。常見(jiàn)指征包括：OHSS高危/PCOS/卵巢高反應(yīng)、需PGT、卵泡期血清孕酮水平升高、疑胚胎-子宮內(nèi)膜不同步引起的反復(fù)著床失敗、囊胚發(fā)育速度緩慢(即：第5天僅桑椹胚或早期囊胚，繼續(xù)培養(yǎng)至第6天達(dá)擴(kuò)張期及以上囊胚)及生育力保存等。