毛 坤，劉丹波，王梅英

(1.廣東省深圳市人民醫(yī)院腫瘤放療科 518020;2.廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血液科 518000;3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東深圳 518036)

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與其病變部位和范圍有關(guān)。白塞病則是一種少見的病因未明的慢性血管炎癥性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，其發(fā)病機(jī)制可能與感染、腫瘤、過敏及藥物等可以模擬或繼發(fā)血管炎表現(xiàn)有關(guān)。本文回顧性分析北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的1例酷似白塞病的淋巴瘤患者臨床資料，以提高臨床醫(yī)生對(duì)惡性腫瘤模擬血管炎的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治?，F(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

男，27歲，因反復(fù)口腔潰瘍3年，咽痛2個(gè)月，頸部腫塊2周來北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診。2013年無明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍(舌緣、頰結(jié)膜、唇黏膜)，伴有龜頭潰瘍。無發(fā)熱、盜汗、頸部淋巴結(jié)腫大、食欲減退、黃疸、體質(zhì)量下降等表現(xiàn)。既往史：可疑“頭孢霉素類”過敏。個(gè)人史及家族史均無特殊。查體：口腔黏膜多發(fā)潰瘍(舌緣、頰結(jié)膜、唇黏膜)、 龜頭潰瘍，淺表淋巴結(jié)(-)，心肺腹查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞升高(21.1%)；外周血涂片：可見少量晚幼粒細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞，未見幼稚細(xì)胞；免疫球蛋白、補(bǔ)體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)正常；ENA抗體譜：抗SS-A抗體陽性(+)；EB病毒DNA ：陽性(3.23E+03拷貝)；骨髓穿刺活檢：大致正常骨髓象。診斷“白塞病”，予強(qiáng)的松20 mg 每天1次及沙利度胺50 mg每晚1次口服，隨診過程中口腔潰瘍及外陰潰瘍?nèi)苑磸?fù)出現(xiàn)，多次化驗(yàn)血常規(guī)提示嗜酸粒細(xì)胞增多，最高達(dá)36%。2016年2月出現(xiàn)咽痛伴有發(fā)熱，外院診斷急性扁桃體炎，抗感染治療后體溫降至正常，仍有咽痛及扁桃體腫大。2016年4月行鼻咽部組織及扁桃體病理活檢鏡下見：鼻咽及扁桃體病變相似，被覆上皮分化尚好，上皮下淋巴組織較豐富，見少量淋巴濾泡，濾泡周圍小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增生，異型不明顯，免疫組化：小血管較豐富。CD3(彌漫+)；CD20(淋巴濾泡+)；CD21(淋巴濾泡FDC+)；Ki-67(約90%)。提示淋巴組織增生，以T區(qū)小淋巴細(xì)胞增生為主。2016年5月出現(xiàn)雙側(cè)頸部無痛性腫塊，頸部腫塊病理活檢免疫組化：異型淋巴樣細(xì)胞TdT(+)，CD3(強(qiáng)+)，CD7(強(qiáng)+)，CD34(-)，CD20(-)，CD56(-)，C-myc(少量弱+)，CyclinD1(-)，Ki-67(約95%+)。原位雜交結(jié)果：EBER(-)，提示“左頸部淋巴結(jié)”符合T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。

2 討 論

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。按組織病理學(xué)改變，可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類[1]。臨床表現(xiàn)多種多樣，與其病變部位和范圍有關(guān)。淋巴瘤診斷比較困難,因?yàn)樗赡苁且?EB病毒感染所誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)或自身免疫反應(yīng),并且是一個(gè)逐漸演變的臨床過程[2]。

白塞病又稱貝赫切特病、口-眼-生殖器三聯(lián)征等[3]，是一種少見的慢性全身性血管炎癥性疾病，以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征，可累及全身大、中、小血管。臨床主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎及附睪等器官。2012年Chapel Hill會(huì)議[4]定義系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將感染、腫瘤、過敏及藥物等可以模擬或繼發(fā)的血管炎表現(xiàn)，稱之為“可能病因相關(guān)性血管炎”。如果未能及時(shí)識(shí)別，則會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病的診治延誤而錯(cuò)失治療良機(jī)。

由惡性腫瘤繼發(fā)的血管炎樣表現(xiàn)稱為惡性腫瘤模擬血管炎(malignancy mimic vasculitis，MMV)。根據(jù)可能的發(fā)病機(jī)制，分為血管病樣表現(xiàn)和血管炎樣表現(xiàn)。血管病樣表現(xiàn)是惡性腫瘤可能通過游走性血栓性靜脈炎、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、直接侵入血管及高凝促血栓等機(jī)制間接表現(xiàn)為血管事件，任何腫瘤都可以出現(xiàn)高凝狀態(tài)，腫瘤相關(guān)血栓栓塞的發(fā)生率達(dá)11%[5]。血管炎樣表現(xiàn)主要為腫瘤細(xì)胞作為“移植物”產(chǎn)生免疫反應(yīng)，循環(huán)免疫復(fù)合物吞噬清除障礙激發(fā)宿主發(fā)生超敏性血管炎以及腫瘤細(xì)胞分泌不同的細(xì)胞因子造成血管損傷[6-8]。臨床上MMV常出現(xiàn)黏膜潰瘍、發(fā)熱、皮疹、眼炎、關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)，尤其在血液系統(tǒng)MMV中更常見[9]。

MMV需引起臨床醫(yī)生的重視。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤可以以某種血管炎為首發(fā)臨床表現(xiàn)，2.5%～5.0%的血管炎患者實(shí)為惡性腫瘤所致[10]。對(duì)常規(guī)有效治療反應(yīng)欠佳，特別是對(duì)于高齡伴有消耗癥狀者，應(yīng)高度警惕MMV可能。FAIN等[11]通過對(duì)60例MMV的分析研究發(fā)現(xiàn)，以血液系統(tǒng)腫瘤多見，其中以骨髓增生異常綜合征最常見。模擬的血管炎類型中最常見的是白細(xì)胞破碎性血管炎，達(dá)27例；其次是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，占22例。國(guó)內(nèi)施宏瑩等[12]回顧性分析了2001年1月至2015年1月北京協(xié)和醫(yī)院收治的927例血管炎患者的臨床資料，其中24例為惡性腫瘤所致MMV，約占同期血管炎的2.5%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。在24例MMV患者中，以血液系統(tǒng)腫瘤多見，其中又以非霍奇金淋巴瘤最常見；模擬的血管炎類型中最常見的是白塞病及肉芽腫性多血管炎，各占6例；其次為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，占5例。而本文報(bào)道的病例正是非霍奇金淋巴瘤模擬白塞病樣表現(xiàn)。需要指出的是，文獻(xiàn)報(bào)道MMV在成人不同的年齡階段均可發(fā)病，與性別無明顯相關(guān)性，且在明確診斷淋巴瘤之前模擬白塞病的病程長(zhǎng)短不等，短者可達(dá)數(shù)月，長(zhǎng)者可達(dá)20年[13-14]。

本例系青年男性，病程3年，臨床進(jìn)展緩慢，首發(fā)表現(xiàn)為口腔黏膜及生殖器潰瘍，期間反復(fù)出現(xiàn)血嗜酸性粒細(xì)胞升高，誤診為白塞病，治療效果不佳且病情反復(fù)，應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能。此時(shí)，結(jié)合臨床其他征象、及時(shí)進(jìn)行病理活檢、觀察治療療效成為重要手段。本例患者出現(xiàn)典型的發(fā)熱、扁桃體腫大及頸部淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)之后，行淋巴結(jié)穿刺病理活檢，明確淋巴瘤的診斷。因此，對(duì)伴有血管炎樣表現(xiàn)的患者不應(yīng)放松對(duì)腫瘤的警惕性并適時(shí)活檢。