朱永通，褚慶軍，全松

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院(第一臨床醫(yī)學(xué)院)婦產(chǎn)科生殖中心，廣州 510515)

弱精子癥是男性不育的常見表現(xiàn)[1]，不動(dòng)精子癥是弱精子癥中的特例。目前國內(nèi)尚未對不動(dòng)精子癥這個(gè)定義提出共識，不動(dòng)精子癥在英文文獻(xiàn)里面的概念有Absolute asthenozoospermia、Totally immotile spermatozoon、Initially immotile spermatozoon、Absolute immotile sperm等[2-4]。Absolute asthenozoospermia最早是Eliasson等[2]于1977年提出的概念，指的就是射出精液中100%都是不活動(dòng)精子，發(fā)生率是1/5 000。因?yàn)榫訜o活力，不能游到子宮、輸卵管中與卵子相遇完成受精過程，從而造成不育。

不動(dòng)精子癥應(yīng)該是指在射出精液中存在100%不活動(dòng)精子，但是還有一種情況有待商榷：當(dāng)行經(jīng)皮附睪穿刺時(shí)，如果穿刺取出的精子為不活動(dòng)精子，不適合行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)，也可考慮將其歸屬于不動(dòng)精子癥。不論是射出精液還是附睪手術(shù)取出精子，不動(dòng)精子癥是生殖中心男性不育患者比較棘手的一種疾病[5]，但是目前相關(guān)研究較少。

一、病因

1.感染因素：不動(dòng)精子癥的病因，首先主要考慮生殖系統(tǒng)感染。目前認(rèn)為男性生殖系統(tǒng)感染是引發(fā)男性不育的主要因素之一，主要有解脲支原體(UU)、沙眼衣原體(CT)、細(xì)菌等。UU感染后可吸附于精子細(xì)胞表面，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化，通過細(xì)胞免疫殺傷精子細(xì)胞[6]。CT感染會影響精子成熟，從而導(dǎo)致活精數(shù)量減少[7]。脂多糖的增高是近年來男性不育研究較多的致病因素。細(xì)菌感染的精液中白細(xì)胞明顯增加，脂多糖與巨噬細(xì)胞表面受體和CD14復(fù)合物相互作用，激活多種信號通路，從而導(dǎo)致編碼炎癥因子和趨化因子基因的表達(dá)，進(jìn)而引起精子凋亡導(dǎo)致精液質(zhì)量的降低[8]。

2.精子發(fā)育異常與遺傳因素：精子尾部鞭毛的超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺陷，導(dǎo)致精子不動(dòng)，其中纖毛不動(dòng)綜合征是導(dǎo)致不動(dòng)精子癥的另一個(gè)病因。纖毛不動(dòng)綜合征，也稱Kartagener’s syndrome，是一種常染色體隱性遺傳疾病，以細(xì)胞的纖毛或鞭毛的超微結(jié)構(gòu)缺陷為特征的一組疾病[9]，主要表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染和精液中精子不活動(dòng)，可導(dǎo)致鼻竇炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和男性不育[10]。

3.其他因素：導(dǎo)致不動(dòng)精子癥的其他病因還有精漿中鋅和酸性磷酸酶缺乏、抗精子抗體、接觸有毒物質(zhì)、禁欲時(shí)間太長等[4]。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)病因診斷

1.UU、CT的檢測：可以收集尿液、經(jīng)尿道分泌物或者是留取精液標(biāo)本進(jìn)行檢測。檢測方法目前常用的是DNA檢測試劑盒，采用熒光定量PCR法檢測。

2.纖毛不動(dòng)綜合征的檢測：目前檢查方法主要有鼻呼出氣一氧化氮水平測定、肺功能測定、胸部高分辨率 CT、高速數(shù)字視頻成像、透射電鏡、免疫熒光分析法和基因診斷。

3.精漿中鋅和酸性磷酸酶的檢測：精液標(biāo)本離心，分離精漿，加屏蔽劑后于微孔板內(nèi)稀釋，振蕩混勻，加入顯色劑，室溫放置5 min，上酶標(biāo)儀判讀結(jié)果，酶標(biāo)儀490 nm波長比色。

4.抗精子抗體的檢測：采用WHO推薦的方法，即新鮮精液精子表面抗體采用混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)或免疫珠試驗(yàn)。

(二)判斷精子死與活

對于不動(dòng)精子癥的描述，既往有死精子癥[11]的提法，認(rèn)為死精子癥可以精子不動(dòng)。但是不動(dòng)的精子未必是死精子。因此，如何判斷精子的活力是關(guān)鍵的一步，需要進(jìn)一步檢查。

1.低滲腫脹實(shí)驗(yàn)：低滲腫脹實(shí)驗(yàn)是WHO第五版推薦的實(shí)驗(yàn)方法。該方法是用等比的果糖和檸檬酸鈉的混合物，按10：1比例與精子混合后在37℃進(jìn)行孵育。隨后出現(xiàn)有改良低滲腫脹試驗(yàn)，當(dāng)精子尾部出現(xiàn)腫脹或彎曲，則判斷為活動(dòng)精子[12]。

2.化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)：化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)最常用的化學(xué)物質(zhì)是己酮可可堿。己酮可可堿為甲基黃嘌呤類藥物，磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制磷酸二酯酶活性，減少cAMP分解，從而提高精子內(nèi)cAMP濃度，進(jìn)而提高精子活力[13]。目前認(rèn)為己酮可可堿對于行ICSI受精、懷孕、出生無顯著影響[14]。西班牙和意大利的四個(gè)IVF中心，收集102位己酮可可堿-ICSI且已經(jīng)臨床妊娠的患者，隨訪至分娩，沒有發(fā)現(xiàn)己酮可可堿會增加胎兒畸形率等不良反應(yīng)[15]。其它部分茶堿類也有相關(guān)報(bào)道。如對于逆行射精的患者，收集尿液發(fā)現(xiàn)不動(dòng)精子癥，采用異可可堿處理后行ICSI獲得妊娠[16]。罌粟堿提高精子活力的效果優(yōu)于己酮可可堿[17]。

3.激光輔助實(shí)驗(yàn)：激光輔助實(shí)驗(yàn)是在精子尾部靠近尾巴尖端處用2 ms的激光射擊，如果激光射擊后精子尾部立即出現(xiàn)明顯的卷尾現(xiàn)象則判定為存活精子[18]。相較于只用光學(xué)顯微鏡下的等級區(qū)分，激光輔助挑選的精子可以明顯提升了睪丸切開取精-ICSI受精率，同時(shí)激光對妊娠率結(jié)果尚未見有不良反應(yīng)[19]，用激光選擇凍融后不動(dòng)但有生命的精子也成功妊娠出生[20]。

4.機(jī)械刺激實(shí)驗(yàn)：機(jī)械刺激實(shí)驗(yàn)是用ICSI吸管輕輕撥動(dòng)精子尾部1/3，如果尾部靈活，則認(rèn)為精子是活動(dòng)的。機(jī)械刺激尾部的好處有以下幾個(gè)方面：不會改變精子結(jié)構(gòu)的完整性；省略多余的清理步驟，精子能夠直接用于卵泡穿刺；最后一點(diǎn)也是最重要的是，它能夠減輕大家對有毒物質(zhì)影響胚胎的擔(dān)憂[21]。

三、治療

(一)病因治療

明確知道病因者可以針對病因進(jìn)行治療。比如UU、CT等生殖系統(tǒng)感染可以針對病原體治療。禁欲時(shí)間太長可以縮短禁欲時(shí)間，一般建議禁欲時(shí)間3 d[22]，或者連續(xù)取精(2～4次)，最后一次射出精子用來行ICSI以獲得更好的存活率及受精能力[23]。

(二)ICSI直接解決生育問題

對于病因不清，或者病因清楚但是無法有效治療者，可以選擇ICSI輔助生殖。如纖毛不動(dòng)綜合征是以細(xì)胞的纖毛或鞭毛的超微結(jié)構(gòu)缺陷為特征。Kahraman等[3，24]首次報(bào)道完全不動(dòng)精子行睪丸穿刺精進(jìn)行ICSI順利妊娠并產(chǎn)1子，此后采用ICSI幫助不動(dòng)精子癥患者助育的報(bào)道已經(jīng)越來越多。

1.篩查活精子：ICSI對精子的選擇，可以選擇射出精液來源的精子(以下簡稱：射出精子)，也可以選擇穿刺切開獲得的附睪精子、睪丸精子。早期文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，不論是完全不動(dòng)還是開始不動(dòng)精子，都具有受精能力，睪丸精子和附睪精子無顯著差異[25]。如果射出精子為完全不動(dòng)精子，建議采用睪丸取精，即使睪丸不動(dòng)精子也有受精能力[26]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，對于存活率5%～45%的不完全死精子癥的不動(dòng)精子，選擇手淫射出精子和手術(shù)獲得的睪丸精子行ICSI做比較，兩組間卵裂率、妊娠率、種植率、活產(chǎn)率等臨床結(jié)局比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，后者優(yōu)于前者，結(jié)論認(rèn)為睪丸精子相較于射出精子可能更合適[27]。但Al-Malki等[28]在2017年報(bào)道的研究結(jié)論則相反，該研究收集2010～2015年間28例嚴(yán)重弱精子行睪丸穿刺取精行ICSI，同時(shí)收集40例嚴(yán)重弱精子癥用射出精子行ICSI做對照，排除女方因素，比較MII、受精率、優(yōu)胚率、移植率和妊娠率，結(jié)果提示在嚴(yán)重或完全弱精子不育男性中，睪丸精子ICSI并不比射出精子好。

不論ICSI選擇用的精子是射出精子，還是手術(shù)獲得的附睪精子、睪丸精子，各中心都希望用的是有活力的精子?？梢愿鶕?jù)各中心的實(shí)驗(yàn)室水平及配備的儀器設(shè)備自行選擇適合的方法。

2.睪丸精子的使用：目前大部分生殖中心在女方取卵日，當(dāng)男方射出精液內(nèi)沒有活動(dòng)精子時(shí)一般會考慮行睪丸手術(shù)取精，但是在應(yīng)用指征方面還未達(dá)成統(tǒng)一共識。如2016年Abhyankar等[29]報(bào)道的Meta分析，結(jié)果認(rèn)為不能給出使用睪丸精子優(yōu)于射出精子的建議。雖然Cui等[30]的臨床研究認(rèn)為睪丸精子優(yōu)于射出精子，但專家的審稿建議同時(shí)也認(rèn)為該試驗(yàn)方法尚不足以支持得出該結(jié)論。當(dāng)前更多的學(xué)者認(rèn)為睪丸精子較射出精子更有優(yōu)勢，睪丸精子的使用目前逐漸增多，尤其是對于精子DNA碎片率高、多次輔助生殖技術(shù)(ART)失敗者。精液中死精子所占的比例越高，則精子DNA碎片率越高。將正常組、中度死精子組、嚴(yán)重死精子癥不同精液用TUNEL比較DNA碎片，發(fā)現(xiàn)DNA碎片結(jié)果分別為(9.28±2.98)% 、(20.25±3.21)% 和(35.31±5.25)%，有顯著差異，死精子癥可以使精子DNA損傷增加[31]。精子DNA碎片率高的男性不育患者，經(jīng)正規(guī)抗氧化治療3個(gè)月后精液精子DNA碎片仍然兩次>30%者，采用睪丸精子與射出精子行ICSI進(jìn)行比較，臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)睪丸精子的DNA碎片率為8.3%，遠(yuǎn)低于射出精子的40.7%；在臨床數(shù)據(jù)妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率方面也有顯著差別，研究認(rèn)為對于精子DNA碎片率高的少精子癥男性患者選擇睪丸精子進(jìn)行ICSI是有效的治療不育方法[32]。2017年Esteves等[33]進(jìn)行的Meta分析同樣認(rèn)為睪丸精子相較于射出精子DNA碎片率更低，受孕率和活產(chǎn)率是其2.4倍和2.6倍。

2018年Kang等[34]報(bào)道的升級版Meta分析，通過補(bǔ)充納入2篇新發(fā)表的文章[30，35]后認(rèn)為睪丸精子優(yōu)于射出精子。Mehta等[36]選擇24對一次或者多次使用射出精子進(jìn)行ART失敗的夫婦，改用睪丸精子進(jìn)行ICSI后，有12對順利妊娠。他們認(rèn)為，射出精子中TUNEL陽性升高且ART不成功者可以考慮采用睪丸精子。同期有學(xué)者發(fā)表評論認(rèn)為：對于如少精子癥等精子參數(shù)差者用射出精子行ICSI結(jié)局不好；對于少弱畸精子癥和或精子DNA不完整者通過睪丸穿刺或者睪丸切開取睪丸精子行ICSI結(jié)局較好。

雖然眾多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為睪丸精子較射出精子更有優(yōu)勢，但是睪丸取精行ICSI仍然需要謹(jǐn)慎，即使采用穿刺取精，也有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染、疼痛、疤痕甚至雄激素不足。因此，對于非無精子癥患者選擇睪丸精子進(jìn)行ICSI，目前建議滿足下面3個(gè)條件才考慮[37]：通過可靠的方法測定精子DNA碎片升高；升高的精子DNA碎片通過治療無效；至少用射出精行ICSI一次未成功。

四、小結(jié)

不動(dòng)精子癥是男性不育最糟糕的情況之一，需要引起男科醫(yī)師的重視。對其病因、發(fā)病機(jī)制仍缺乏深入的研究，治療措施等方面仍缺少統(tǒng)一的認(rèn)識。目前的研究成果可為日后相關(guān)研究提供一定的依據(jù)與參考。