高 芳,王少清,馬 欣,毛 楠

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腎病科(成都 610500)

腹膜透析是終末期腎病患者常用的替代治療方式，成功的腹膜透析置管手術(shù)是保證腹膜透析順利治療的前提。局部麻醉下開腹腹膜透析置管術(shù)是臨床最常用的手術(shù)方式。近年來，隨著腹透置管手術(shù)的不斷發(fā)展，全身麻醉腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)因為無痛、創(chuàng)傷小、漂管發(fā)生率低[1-3]等優(yōu)點在臨床中得到越來越多的推廣，但腹腔鏡下腹透置管是否對所有終末期腎病患者都有優(yōu)勢，有待進一步明確。本文擬探討老年和中青年患者行兩種置管術(shù)的臨床特點，為臨床上不同年齡尿毒癥患者選擇不同的置管手術(shù)方式提供理論據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2013年1月至2018年12月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行腹膜透析置管術(shù)的100例患者作為研究對象。納入標準：1)年齡18～80歲；2)在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院完成腹膜透析置管術(shù)，且兩種置管手術(shù)分別為同一固定術(shù)者；3)臨床資料完善，在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院規(guī)律隨訪1年。排除標準：1)既往有腹部手術(shù)病史；2)術(shù)前腹壁有缺陷，疝氣等；3)隨訪時間<1年。共納入100例符合標準的患者： 18～59歲以上的腹透患者(中青年組)50例，≥60歲以上的腹透患者(老年組)50例。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方式

傳統(tǒng)局部麻醉下開腹腹透置管手術(shù)方法：患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉滿意后，于臍下旁正中切口2 cm(恥骨聯(lián)合上緣 9 ～12 cm)，作一小切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘并在后鞘和腹膜作一小切口，用4號絲線做荷包縫合，暫不結(jié)扎。導絲引導腹膜透析導管放置膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹。試液通暢，液體流出呈線性，收緊荷包。建立皮下隧道，逐層縫合，術(shù)畢。全身麻醉腹腔鏡下腹透置管手術(shù)方法：患者仰臥位，全身麻醉滿意后，于臍部置入Trocar，加壓 CO2建立氣腹。三孔法置入腹腔鏡手術(shù)器械。常規(guī)探查腹腔后，導絲引導腹膜透析導管放置膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹。試液通暢，液體流出呈線性。降腹透導管尖端固定于腹壁。建立皮下隧道，解除氣腹，退Trocar，縫合皮膚，術(shù)畢。所有患者腹膜透析置管均采用美國泰科公司雙Cuff 直管。腹膜透析處方：持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)方式，腹膜透析液2 L，腹腔灌注3～4次/d。

1.3 觀察指標

收集兩組基線資料：血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、主觀整體營養(yǎng)狀況SGA評分，基礎疾病的分布情況。收集兩組患者置管手術(shù)時的臨床資料：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜菲薄的情況、進入規(guī)律腹膜透析治療時間、住院時間及費用；術(shù)后并發(fā)癥資料：漂管、大網(wǎng)膜包裹、再次手術(shù)率、疝、術(shù)后3 d出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中青年組全身麻醉下腹腔鏡腹膜透析導管置入術(shù)14例，局部麻醉下腹膜透析導管置入術(shù)36例；老年組全身麻醉下腹腔鏡腹膜透析導管置入術(shù)13例，局部麻醉下腹膜透析導管置入術(shù)37例。兩組基線資料：血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、SGA評分以及基礎疾病的分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基線相關(guān)資料

2.2 手術(shù)資料及并發(fā)癥比較

局部麻醉下開腹腹透置管術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜菲薄12例，中青年組2例，老年組10例，與中青年組相比，老年組腹膜菲薄發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(27.0% VS 5.6%)(P<0.05)。中青年組在局部麻醉下開腹腹透置管術(shù)后發(fā)生大網(wǎng)膜包裹并導致再次手術(shù)的比例遠高于老年組(13.9% VS 0.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) (表2)。

表2 兩組在局部麻醉下開腹腹透置管術(shù)手術(shù)資料及并發(fā)癥的比較

老年組在腹腔鏡下腹透置管手術(shù)后漏液的發(fā)生率高于中青年組(46.2% VS 7.1%)，且高于開腹腹透置管術(shù)后漏液的發(fā)生率(15.4% VS 2.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3～4)。

中青年組和老年組在兩種置管術(shù)后3 d內(nèi)出血、術(shù)后漂管、術(shù)后疝發(fā)生、進入規(guī)律腹膜透析治療時間以及本次住院時間及住院費用，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組在全身麻醉下腹腔鏡下腹透置管術(shù)手術(shù)資料及并發(fā)癥的比較

表4 老年組兩種置管術(shù)手術(shù)資料及并發(fā)癥的比較

中青組行腹腔鏡下置管手術(shù)本次住院費用高于局部麻醉下置管術(shù)，且兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3 d內(nèi)出血、術(shù)后漂管、大網(wǎng)膜包裹、漏液、再次手術(shù)率、術(shù)后疝發(fā)生、進入規(guī)律腹膜透析治療時間以及本次住院時間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 中青年組兩種置管術(shù)手術(shù)資料及并發(fā)癥的比較

3 討論

腹膜透析因有保護殘腎余腎功能、血流動力學影響小、避免建立血管通路及反復血管穿刺、可居家透析等優(yōu)勢被越來越多終末期腎病患者作為腎臟替代治療的主要選擇方式；尤其對于老年患者，有研究[4]顯示腹膜透析優(yōu)于血透，因此在臨床中腹膜透析治療廣泛運用于不同年齡的終末期腎病患者。建立腹膜透析通路傳統(tǒng)采用局部麻醉下開腹腹膜透析導管置入術(shù)，近年來全身麻醉下腹腔鏡腹膜透析導管置入術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短在臨床得以大范圍推廣發(fā)展。兩種術(shù)式有各自的臨床特點，尤其在不同年齡的腹透患者中體現(xiàn)突出。國內(nèi)有meta分析[5]納入13個研究，1 360例患者比較兩種手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)漏液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但本研究兩組患者在進入規(guī)律腹膜透析治療時間差異無統(tǒng)計學意義的情況下，發(fā)現(xiàn)老年患者行全身麻醉下腹腔鏡下腹透置管術(shù)后，漏液的發(fā)生率高于青中年患者，同時高于局部麻醉下開腹腹透置管術(shù)，考慮原因為： 1)本研究腹腔鏡置管術(shù)解除氣腹后，腹膜層嚴密縫合困難，局部麻醉下開腹置管術(shù)進行了逐層嚴密縫合； 2)老年患者腹膜結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，本研究術(shù)中亦發(fā)現(xiàn)老年尿毒癥患者腹膜菲薄較青中年患者比例高(27.0% VS 5.6%)，主要是與老年患者腹膜切口愈合能力較青中年患者弱有關(guān)。

腹膜透析導管移位是開腹下腹膜透析置管術(shù)最常見的并發(fā)癥[6]，發(fā)生率為10%～20%[7]。本研究局部麻醉下腹膜透析置管術(shù)中青組和老年組的漂管率分別為13.9% 和5.4%。漂管原因中大網(wǎng)膜包裹導致的導管移位處理最棘手。本研究發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜活躍包裹與年齡相關(guān)，在開腹置管術(shù)中觀察到，中年青患者大網(wǎng)膜活躍包裹導管引起腹膜透析導管移位，導致再次手術(shù)的發(fā)生率高于老年組(13.9% VS 0.0%)。國內(nèi)外研究[1-3]表明，腹腔鏡下腹膜透析置管因操作可視化，能夠準確放置導管尖端于盆腔最低位，并可將導管末端固定在盆壁等，從而可減少腹膜透析導管移位。本研究兩組患者腹腔鏡下腹透置管術(shù)亦無一例導管移位，支持上述研究結(jié)果。兩組患者在兩種置管術(shù)后漂管的發(fā)生率雖然差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮和樣本量較小有關(guān)，但中青組患者開腹置管術(shù)漂管率高于老年組，由此可見對于中青年患者，腹腔鏡腹透置管減少導管移位遠優(yōu)于開腹置管手術(shù)。

國內(nèi)有研究[8-9]顯示，全身麻醉下腹腔鏡腹透置管手術(shù)因全身麻醉費用較局部麻醉高，被醫(yī)生和患者關(guān)注。但美國有研究[10]發(fā)現(xiàn)，全身麻醉腹腔鏡下置管手術(shù)因其處理并發(fā)癥少，其總體醫(yī)療費用低于傳統(tǒng)接受開腹手術(shù)患者。本研究中青組患者全身麻醉下腹腔鏡下置管手術(shù)本次住院費用高于局部麻醉下置管術(shù)，且兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但老年組患者不同置管術(shù)式的住院時間及住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與老年患者合并癥多且在住院期間進行了相應的診治，且本研究未將費用再進行亞組分析有關(guān)。本研究顯示，中青年組和老年組在兩種置管術(shù)后疝的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，和國內(nèi)外研究[9-10]一致。

綜上所述，腹透置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡和置管手術(shù)方式有關(guān)。臨床中，老年患者因為腹膜菲薄發(fā)生率高，腹腔鏡下腹透置管術(shù)漏液的發(fā)生率高，建議首選傳統(tǒng)局部麻醉開腹腹膜透析置管術(shù)，可減少此并發(fā)癥發(fā)生。中青年患者在傳統(tǒng)局部麻醉開腹下腹膜透析置管術(shù)后由于大網(wǎng)膜包裹導致再次手術(shù)發(fā)生率較老年患者高，在患者經(jīng)濟情況許可的情況下，建議首選全身麻醉腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)。本研究為單中心回顧性研究，入組病例數(shù)較少，可能導致結(jié)果偏移；下一步將嘗試多中心、大樣本、前瞻性的臨床對照研究以觀察不同置管術(shù)式在不同年齡終末期患者的臨床特點，指導臨床針對不同年齡的尿毒癥患者選擇更合適的置管術(shù)式。