李建華，馬 燕

南京市中心醫(yī)院 護理部(南京 210000)

營養(yǎng)支持是危重癥患者支持治療手段之一。近十年來，從喂養(yǎng)方式到喂養(yǎng)內(nèi)容，危重癥患者的營養(yǎng)支持方式成為爭論的熱點[1]。從護理角度而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)方式一直是研究的熱點。目前，臨床基本擯棄了重力滴注法，采用鼻飼泵控制喂養(yǎng)速度的方法。由于目前指南推薦鼻飼速度上限以100 mL/h為宜[2]，為完成全天總量，必然采用持續(xù)喂養(yǎng)的方式[3-4]。本研究嘗試總量分次，漸進性提高患者喂養(yǎng)速度，探討更符合生活習慣的喂養(yǎng)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月至2018年1月在南京市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為研究對象，共44例。其中男24例，女20例。納入標準：1)年齡>18歲；2)經(jīng)口進食困難；3)營養(yǎng)風險(NRS2002)評分>3分；4)血流動力學基本穩(wěn)定。排除標準：1)拒絕入組者；2)ICU停留時間<3 d；3)消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；4)頑固性嘔吐、腹瀉、消化道出血者；5)床頭抬高受限者；6)因病情終止腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者。記錄各患者的年齡、性別、入科時急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)。

1.2 試驗用品及實施者

所有入組患者均留置鼻胃腸管(Link-02-3，佰通)。留置胃管操作及后續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)實施由本科室專科工作2年以上的護士完成。

1.3 分組方法

符合入選標準的患者，按進入ICU的前后順序使用隨機表法分為兩組：試驗組(漸進高速間斷喂養(yǎng)法,n=21)和對照組(持續(xù)喂養(yǎng)法,n=23)。

試驗組：腸內(nèi)營養(yǎng)第1天起始速度為40 mL/h，后每4 h回抽，若胃內(nèi)殘余量<200 mL，給予喂養(yǎng)速度增加30 mL/h；若胃內(nèi)殘余量>200 mL則保持原速度，待4 h后復測；若胃內(nèi)殘余量>250 mL，則暫停喂養(yǎng)。鼻飼速度上限300 mL/h，鼻飼速度達到100 mL/h以上后，次日鼻飼總量分次完成，500 mL/次，4～6 h/次至完成全天治療目標量。鼻飼時保持床頭30～45°。

對照組腸內(nèi)營養(yǎng)第1天起始速度為40 mL/h，每4 h后回抽，若胃內(nèi)殘余量<200 mL，給予喂養(yǎng)速度增加30 mL/h；若胃內(nèi)殘余量>200 mL則保持原速度，待4 h后復測；若胃內(nèi)殘余量>250 mL，則暫停喂養(yǎng)。直至喂養(yǎng)速度至100 mL/h后，持續(xù)此喂養(yǎng)速度至完成全天治療。鼻飼時保持床頭30～45°。

1.4 觀察指標

1.4.1 反流 患者口腔內(nèi)吸出類似腸內(nèi)營養(yǎng)液樣液體。清醒患者自述有反流。

1.4.2 誤吸 患者突然出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，氣道內(nèi)吸出腸內(nèi)營養(yǎng)液樣液體。

1.4.3 吸入性肺炎 患者發(fā)生誤吸，后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰或原有上述癥狀加重。結(jié)合影像學檢查或纖支鏡檢查確定為誤吸導致的肺炎。

1.4.4 鼻胃管堵管 在泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液期間或檢查鼻胃管時發(fā)現(xiàn)無法推注或抽吸。

1.4.5 胃腸道并發(fā)癥 1)腹瀉：糞便稀薄(含水量>85%)，且次數(shù)>3次/d，排糞量>200 g/d；2)腹脹：操作者手觸患者腹部較硬，局部膨隆，或者清醒患者主訴腹脹；3)胃潴留：每天輸注結(jié)束后4 h判斷，回抽胃殘余量>250 mL；4)便秘：連續(xù)3 d不排便[3]。

1.5 護理人員工作量評價

研究完成后，發(fā)放匿名調(diào)查問卷，收集一線護理人員對不同鼻飼方法的感受，包括：鼻飼準備復雜性、鼻飼計劃完成復雜性、鼻飼對其他床旁護理的影響、鼻飼對外出轉(zhuǎn)運的影響、鼻飼對夜班護理量感受。單項打分：每項1～5分，1分最小難度，5分最高難度。兩組得分進行比較。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者在年齡、性別、入院APACHEⅡ評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

注：*t檢驗，**2檢驗

2.2 觀察指標

試驗組患者出現(xiàn)腹脹情況明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在返流、誤吸、吸入性肺炎、堵管、腹瀉、胃潴留、便秘指標方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組觀察指標比較

2.3 護理感受

20名臨床一線護士參與了問卷調(diào)查，在鼻飼計劃完成復雜性、鼻飼對其他床旁護理的影響方面和鼻飼對外出轉(zhuǎn)運的影響方面，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在鼻飼準備復雜性和夜班工作量上比較，差別無統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 漸進高速間斷喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)護理感受問卷(分，

3 討論

危重癥患者營養(yǎng)支持治療是危重癥治療的重要環(huán)節(jié)之一。其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持則是危重癥患者的主要營養(yǎng)支持方式[5]。目前，臨床上廣泛采用勻速持續(xù)喂養(yǎng)方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，常規(guī)的鼻飼速度為100 mL/h[6]。考慮到每日腸內(nèi)營養(yǎng)液總量為1 500～2 000 mL，則需要15～20 h才能輸注完畢。這既不符合生理習慣，也增加了翻身、外出轉(zhuǎn)運等護理工作的難度，難以滿足危重癥患者的護理需求。漸進高速間斷喂養(yǎng)法從低流速喂養(yǎng)開始，根據(jù)患者胃潴留情況逐漸增加喂養(yǎng)速度至300 mL/h，在此基礎(chǔ)上將全天腸內(nèi)營養(yǎng)液總量分次進行鼻飼。該法既能完成全天營養(yǎng)支持總量又符合生理，同時減少了護理工作的強度，不失為一種值得嘗試的喂養(yǎng)方式。

漸進高速間斷喂養(yǎng)法從低流速喂養(yǎng)開始，在耐受當前喂養(yǎng)速度的情況下，逐漸增加喂養(yǎng)速度，以循序漸進的方式減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，漸進高速間斷喂養(yǎng)法與持續(xù)喂養(yǎng)法相比，在返流、誤吸、吸入性肺炎、堵管、腹瀉、胃潴留、便秘等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明漸進高速間斷喂養(yǎng)法對ICU患者是相對安全的喂養(yǎng)方式。國內(nèi)外對于胃潴留的判定標準不一，多數(shù)主張胃殘余量在150～400 mL之間?？紤]到危重癥患者因為本身疾病及治療藥物的影響，胃蠕動功能較普通病人差，為能更好進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少腸內(nèi)營養(yǎng)中斷次數(shù)，實驗中采用Kattelmann等[7]的標準，將胃內(nèi)殘留>250 mL作為胃潴留的診斷標準。本研究結(jié)果顯示，采用這一標準，吸入性肺炎、反流等并發(fā)癥發(fā)生率與大多數(shù)研究[8-10]結(jié)果一致。

目前，大多數(shù)醫(yī)院護理人員人數(shù)不足，尤其是重癥監(jiān)護室這一現(xiàn)象更為明顯，因此護理工作量也是本研究考察的重點。本研究結(jié)果顯示采用新的喂養(yǎng)方法，護士們雖在初始階段需要更多時間熟練掌握新方案，但多次接觸后可熟練完成。間斷喂養(yǎng)方案在患者的日常護理中有明顯優(yōu)勢，鼻飼間歇期間更便于完成患者翻身、外出轉(zhuǎn)運工作。

綜上所述，采用漸進高速間斷喂養(yǎng)法完成危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，與傳統(tǒng)的持續(xù)輸注比較，不增加并發(fā)癥，同時便于日常護理工作。