丁若蘭，陳思宇

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都 610072)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1-2]，是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一。SHS常發(fā)生在中風(fēng)后前2個月，發(fā)病率約70%[3]，主要臨床癥狀包括偏癱肩痛，手部水腫和移動時疼痛。部分疾病晚期患者中可以觀察到患側(cè)肌肉萎縮、肌腱攣縮和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。嚴(yán)重病例可能遭受肩部和手指的永久性畸形，導(dǎo)致身體活動嚴(yán)重限制，生活質(zhì)量降低。研究[4]表明，SHS已成為中風(fēng)后最常見的并發(fā)癥之一[4]，有必要重視SHS護(hù)理服務(wù)工作的科學(xué)、合理開展，為患者術(shù)后快速恢復(fù)提供保障，確保手術(shù)療效。早期綜合康復(fù)護(hù)理作為一種全面、系統(tǒng)的護(hù)理模式，其應(yīng)用于SHS護(hù)理服務(wù)工作具有較高價值[5]。本研究選取60例腦卒中患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究早期綜合康復(fù)護(hù)理在腦卒中并發(fā)SHS患者干預(yù)方案護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月至2018年6月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中合并SHS患者60例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確認(rèn)；3)符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：因偏癱后肢體誤用或失用，造成患肢經(jīng)脈氣血阻滯，從而出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)及手部腫脹(包括手指變粗、關(guān)節(jié)活動受限表現(xiàn)為手被動旋后，腕背伸受限，手指間關(guān)節(jié)處于伸展位屈曲時受限被動活動時可引起疼痛)；活動受限或伴有皮膚改變(包括皮紋消失、皮膚呈粉紅或紫紅色)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)并發(fā)偏癱；2)肢體運(yùn)動功能障礙；3)意識模糊或生命體征波動等異常臨床表現(xiàn)；3)心肝腎等重要臟器患嚴(yán)重疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。對照組男15例，女15例；年齡49～82(63.2±6.6)歲；急性期12例，恢復(fù)期11例，后遺癥期7例。試驗(yàn)組男14例，女16例；年齡50～82(62.8±5.8)歲；急性期12例，恢復(fù)期12例，后遺癥期6例。兩組患者年齡、性別、病情等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 護(hù)理療程為6個月。采用神經(jīng)康復(fù)科日常護(hù)理，包括主動/被動運(yùn)動指導(dǎo)、早期良好的肢體位置放置、冷熱浸泡療法、壓迫性向心彎曲、營養(yǎng)支持、糾結(jié)、心理干預(yù)、社會和家庭支持等。

1.2.2 試驗(yàn)組 護(hù)理療程為6個月。在對照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)護(hù)理，包括電子生物反饋療法、電子肌電刺激、梳子按摩棒按摩患側(cè)等。綜合康復(fù)護(hù)理采用丹麥AM800A功能重建治療儀進(jìn)行：患者保持端坐位，將治療電極置于患側(cè)三角肌、前臂伸肌群或?qū)霞　?shù)：刺激波形：方波；波寬：200 ms；頻率：35～50 Hz；每次刺激時間：5～6 s；間隔時間：15～20 s，以不產(chǎn)生局部疼痛、可促使靶肌肉明顯收縮為度(20～40 mA)，并視具體情況對刺激強(qiáng)度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

康復(fù)護(hù)理前、護(hù)理6個月后評價兩組護(hù)理效果、日常生活能力。護(hù)理效果以Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分[8-9]評價。上肢Fugl-Meyer評分標(biāo)準(zhǔn)：降幅≥90%判定為痊愈；降幅46%～<90%判定為顯效；降幅18%～<46%判定為有效；降幅<18%判定為無效；增幅>18%判定為惡化。護(hù)理總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。兩組患者日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)[8-9]評價。生活質(zhì)量評分采用世衛(wèi)組織確定的生活質(zhì)量(quality of life,QOL)簡表進(jìn)行評價，總分100分，評分越高，生活質(zhì)量越高[10]；選擇視覺模擬評分法(visual analogue scale/Score，VAS)對患者疼痛狀態(tài)進(jìn)行評價，滿分10分，評分越高，疼痛越明顯。選用調(diào)查問卷表[11]，滿分為100分，十分滿意>80分，滿意為60～80分，不滿意<60分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

護(hù)理后，對照組總有效率為76.7%，試驗(yàn)組總有效率為100.0%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較[n(%),n=30]

2.2 兩組患者Fugl-Meyer評分比較

護(hù)理后，兩組患者Fugl-Meyer評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者Fugl-Meyer評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者上肢Fugl-Meyer評分比較(分，

2.3 兩組患者Barthel評分比較

兩組護(hù)理后，Barthel評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組Barthel評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者Barthel評分比較(分，

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.7%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率33.3%；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%),n=30]

2.5 兩組患者QOL評分比較

護(hù)理后兩組患者QOL評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組患者QOL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者QOL評分比較(分，

2.6 兩組患者護(hù)理前、后VAS評分比較

護(hù)理前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者VAS評分比較(分，

2.7 兩組患者護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為95.2%，對照組護(hù)理滿意度為71.4%，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表7)。

表7 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%),n=30]

3 討論

SHS是中風(fēng)后可致殘的常見并發(fā)癥。在中風(fēng)后6～12個月，患病率為54%～75%。一項(xiàng)多中心前瞻性研究[12]報告546名中風(fēng)幸存者的急性中風(fēng)分期患病率為14%，亞急性和慢性中風(fēng)分期患病率為43%和32%。一旦發(fā)生SHS，幸存者在數(shù)月或1年后患肩痛的風(fēng)險更高。

SHS可能由腦損傷、神經(jīng)肌肉控制的改變或?qū)鐓^(qū)域的損傷引起，如粘著性關(guān)節(jié)炎和肩袖疾病。長期不動或重復(fù)性肩外傷定位不正確也與SHS相關(guān)[13-14]。疼痛的經(jīng)歷限制了中風(fēng)幸存者的運(yùn)動范圍(range of motion，ROM)和受影響肩膀的運(yùn)動功能。SHS損害了其參與日常或社會活動的能力，進(jìn)一步損害了與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。更重要的是，中風(fēng)幸存者可能由于無法忍受的疼痛而缺乏康復(fù)訓(xùn)練的動機(jī)，反過來可能對其康復(fù)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。

SHS的典型干預(yù)措施包括神經(jīng)肌肉或經(jīng)皮神經(jīng)刺激運(yùn)動或感覺神經(jīng)以減輕疼痛、使用支持裝置(如膠帶)、藥物(包括肉毒桿菌毒素)、肩胛下或關(guān)節(jié)內(nèi)的肩-手皮質(zhì)類固醇注射或神經(jīng)阻滯劑。

但肩胛帶在減少SHS方面的有效性尚無確鑿證據(jù)。手動技術(shù)如定位、拉伸、ROM練習(xí)或按摩，可能只是因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)證據(jù)才能提高舒適度。本研究采用丹麥AM800A功能重建治療儀進(jìn)行包括電子生物反饋療法、電子肌電刺激、梳子按摩棒按摩患側(cè)等在內(nèi)的綜合康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，經(jīng)過6個月護(hù)理后，試驗(yàn)組較對照組護(hù)理有效率明顯改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組和對照組入組前上肢Fugl-Meyer和Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)6個月康復(fù)護(hù)理后試驗(yàn)組較對照組上肢Fugl-Meyer和Barthel指數(shù)評分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯更低，QOL評分及護(hù)理滿意度更高(P<0.05)；護(hù)理后，兩組VAS評分明顯減低，且試驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)，提示早期持續(xù)康復(fù)護(hù)理能夠有效改善腦卒中后并發(fā)SHS患者的康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是一種治療選擇。提出TENS通過疼痛的門控理論，激活有髓鞘的感覺纖維和破壞無髓鞘C-纖維的疼痛信號是有效的。功能性電刺激(functionalelectricalstimulation,FES)可用于維持肩胛帶的等長電強(qiáng)度，并已顯示可改善疼痛，運(yùn)動范圍和手臂功能。FES一直針對岡上肌和后三角肌，因?yàn)檫@些對于保持肩膀穩(wěn)定性至關(guān)重要。肉毒桿菌毒素注射在某些情況下與肩痛的改善有關(guān)。手術(shù)也是難治性病例的一種選擇，包括肌腱攣縮手術(shù)、旋轉(zhuǎn)袖口修復(fù)和肩胛骨移動。攣縮是肌肉或關(guān)節(jié)的永久性縮短，通常是對集中肌肉區(qū)長期高滲性痙攣的反應(yīng)。在一個登記處，半數(shù)患者在中風(fēng)后6個月出現(xiàn)了攣縮。最常見的攣縮部位是髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)攣縮是最常見的嚴(yán)重殘疾。攣縮治療仍有爭議。常規(guī)的伸展治療并沒有顯示出對關(guān)節(jié)活動性、疼痛或生活質(zhì)量的長期影響。表面神經(jīng)肌肉電刺激可降低老年腦卒中患者的攣縮進(jìn)展。它通過改變被動運(yùn)動的范圍來量化[15-16]。該方法簡單易行，無不良反應(yīng)。

綜上所述，早期持續(xù)康復(fù)護(hù)理能有效提高腦卒中后SHS患者的康復(fù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。