胡 琦，歐明才，張 鈺，周婧瑤，陳雪蓮，楊麗涓，蘇星月

四川省婦幼保健院 新生兒篩查科(成都 610045)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenalhyperplasia，CAH)為常染色體隱性遺傳代謝病，由于類固醇激素在形成過程中，如21-羥化酶、11-羥化酶等先天性缺陷，使腎上腺皮質(zhì)的作用減退，一些患兒還附帶有電解質(zhì)紊亂及性腺發(fā)育異常的癥狀[1]。21-羥化酶缺乏癥(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是CAH里面較為常見的致病因子，在所有CAH中占90%以上[2]。21-OHD引起腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程的代謝中前體17-羥孕酮(17-hydroxyprogesterone,17-OHP)升高，因此通過對血17-OHP含量的檢測，可以作為診斷CAH的重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

四川省新篩中心2015年1月至2018年12月共對篩查片區(qū)接生單位271 283例活產(chǎn)新生兒進行了CAH篩查。

1.2 標(biāo)本采集

標(biāo)本采集嚴(yán)格遵守《新生兒疾病篩查采血技術(shù)規(guī)范》，在新生兒出生72 h以后，確保充分哺乳，然后從足跟內(nèi)或外側(cè)進行血液采集, 并將采集的血液滴于&903專用的采血濾紙之中，制作成干血斑。合格的干血斑每個標(biāo)準(zhǔn)為直徑≥8 mm, 兩面滲透。血斑在自然通風(fēng)的條件下晾干,及時回收，并放置塑料袋內(nèi)進行密封,隨即放入4 ℃冰箱進行保存?zhèn)溆?同時必須確保樣本在5個工作日內(nèi)送檢。

1.3 檢測方法

芬蘭雷博BioTek FLX-800熒光測定儀，17-OHP試劑盒(芬蘭，雷博)。采用熒光酶免疫分析方法進行17-OHP濃度檢測。實驗操作過程按照試劑盒說明書進行。

1.4 質(zhì)量控制

每批實驗每塊檢測板均設(shè)標(biāo)準(zhǔn)曲線和低值、高值質(zhì)控，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。每月上報衛(wèi)生部臨床檢驗中心室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，每年參加3次臨床檢驗中心室間質(zhì)評活動，成績均合格。

1.5 結(jié)果判斷

采用試劑盒廠家提供的17-OHP切值，正常體重足月兒(≥37 周)同一標(biāo)本兩次檢測結(jié)果均≥30 nmol/L,早產(chǎn)兒(37 周)和低體重兒(2 500 g)初次結(jié)果≥30 nmol/L，召回重新采血，復(fù)查17-OHP，結(jié)果仍≥30 nmol/L，通知患兒抽血做生化及激素檢測，必要時結(jié)合臨床癥狀進行超聲檢查和基因診斷便于確診。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗，17-OHP水平呈偏態(tài)分布，17-OHP濃度水平以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，切值用99%位數(shù)法確定，組間比較用非參數(shù)多獨立樣本Kruskal Wallis檢驗，檢驗水準(zhǔn)α除特殊說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 篩查情況

2015年1月至2018年12月，四川省新生兒篩查中心共開展CAH篩查271 283例， 因17-OHP陽性召回并確診的患兒16例，其中失鹽型14例，單純男性化型2例(表1)。

表1 2015-2018年四川省新生兒CAH篩查情況

2.2 召回流程的優(yōu)化

剔除16例確診新生兒，本研究將篩查樣本中的早產(chǎn)兒和低體重兒的17-OHP濃度與正常體重足月新生兒的17-OHP濃度進行了比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。為了減少因新生兒早產(chǎn)和低體重引起的假陽性過高的問題，對于初次篩查結(jié)果17-OHP≥30 nmol/L的早產(chǎn)兒和低體重兒，取消原始血片復(fù)查環(huán)節(jié)，等糾正胎齡至足月，體重達到正常出生體重要求后再召回復(fù)查(表2)。

表2 早產(chǎn)兒、低體重兒和正常體重足月兒17-OHP濃度比較(nmol/L)

3 討論

我院于2001年開展新生兒疾病篩查工作，對本院和本省部分地區(qū)出生的新生兒進行先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥的兩病篩查，2005年1月四川省新生兒疾病篩查中心成立，我院即著手在全省范圍內(nèi)開展了新生兒的疾病篩查工作，并先后在全省范圍內(nèi)新建7個新篩分中心，截止2018年年底，全省的兩病篩查率已達到95%。2015年我中心在省內(nèi)率先開展了CAH的篩查，2015年1月至2018年12月已累計篩查CAH 271 283例，確診16例。和傳統(tǒng)兩病篩查相比，目前CAH的篩查率僅有60%，主要原因是某些地區(qū)新篩管理機構(gòu)篩查意識較弱和部分新篩分中心診療能力不足所致。在今后工作中會加強新生兒家長的健康教育，提高新篩分中心實驗室檢測和陽性兒的診療能力，早日提高篩查率。

新生兒17-OHP水平易受多種因素影響，多項研究[3-4]顯示，早產(chǎn)和低體重是其中最重要的兩個影響因素。早產(chǎn)兒和低體重兒因腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不成熟，導(dǎo)致17-OHP水平異常升高，而非酶的先天性缺陷[5]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒17-OHP濃度99%分位數(shù)為82 nmol/L，低體重兒17-OHP濃度99%分位數(shù)為40 nmol/L，均遠遠大于試劑盒規(guī)定的30 nmol/L的切值。如果實驗室使用單一的17-OHP≥30nmol/L者就召回復(fù)查的方法勢必導(dǎo)致假陽性的增加。為了減少新生兒家長的擔(dān)憂和試劑成本的浪費，本研究對早產(chǎn)兒和低體重兒減少了原始血片復(fù)查的環(huán)節(jié)，告知采血機構(gòu)待足月和達到正常體重之后再采血復(fù)查。召回的早產(chǎn)兒和低體重兒17-OHP水平均降至正常，確診的16例陽性兒均為足月正常體重新生兒。

21-OHD可以劃分為典型與非典型兩類，典型21-OHD又可以細分為失鹽型與單純男性化型。本項研究確診的16例CAH患兒都屬于經(jīng)典型，其中包括14例的失鹽型及2例單純男性化型，未篩查出非典型，這可能與目前應(yīng)用的篩查技術(shù)有關(guān)。相關(guān)報道[6]稱，通過檢測血片中17-OHP濃度篩查CAH只能檢測出約70%的經(jīng)典型21-OHD，對非典型21-OHD不敏感，有條件的實驗室可以開展二級篩查技術(shù)，有可能提高篩查的特異性和陽性預(yù)測值，降低假陽性。

據(jù)報道[7-8]，CAH發(fā)病率有明顯的種族和地區(qū)差別，日本的發(fā)病率為1∶15 000，歐洲為1∶14 000～1∶10 000，北美為1∶15 000，我國上海發(fā)病率為1∶20 000，其發(fā)病率介于日本人和北美人之間。本項研究共計篩查新生兒271 283例，確診CAH 16例，CAH發(fā)病率為1∶16 955。失鹽型的21-OHD因為21-羥化酶的完全缺乏，患兒一般出生1～4周后發(fā)病，具體表現(xiàn)為脫水、嘔吐和電解質(zhì)絮亂，如果治療不及時，極易死亡[9]。確診的14例失鹽型21-OHD中，有4例因嚴(yán)重的腎上腺危象合并其他先天性疾病，父母放棄治療而死亡，其余均在治療隨訪中，治療效果良好。單純男性化型21-OHD主要表現(xiàn)為雄激素升高，女性外生殖器男性化，因保留了部分酶活性，沒有失鹽癥狀[10]。確診的1例單純男性化型21-OHD的患兒已對外生殖器進行了矯形治療，目前在隨訪中。

新生兒疾病篩查最重要的目的是在患兒出現(xiàn)臨床癥狀前就進行確診和治療，最大程度減少疾病對患兒生長發(fā)育造成的影響。對新生兒進行CAH篩查，可以在發(fā)生嚴(yán)重的腎上腺危象之前就對確診的患兒治療，有效降低死亡率，是一項值得大力推廣的新生兒疾病篩查項目。在努力提高四川省的CAH篩查率同時，CAH的患兒需要終身治療和隨訪，治療和管理都有較大的難度和挑戰(zhàn)，提高實驗室檢測技術(shù)水平，積累數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗，才能更好地為廣大新生兒服務(wù)。