左明良，尹立雪△，李春梅，鄧 燕，舒 蘭，向 波，于 濤，黃克力

1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 心血管超聲及心功能科(成都 610072);2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 心外科(成都 610072 )

單純超聲引導下先天性心臟病微創(chuàng)(經(jīng)皮/經(jīng)胸)封堵技術是一項由中國學者倡導的新術式，主要適用于發(fā)病率最高的缺損類先天性心臟病(簡稱“先心病”)的治療，具有不輸血、不用體外循環(huán)、不受年齡和體重限制、無X線輻射等優(yōu)點，迅速成為目前臨床上的熱點術式，并引起越來越多的國際同行的關注[1-2]。而精確評估房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)大小，是封堵術能否成功的關鍵。因經(jīng)胸超聲心動圖測量值明顯小于房ASD實際測量值而造成封堵器脫落，或者殘余分流。盡管三維經(jīng)食管超聲心動圖(3D-TEE)對ASD無論位置、形態(tài)、大小等，均能做出準確評價[3-4]。但3D-TEE設備及技術條件要求高，且屬于半侵入性檢查，部分患者難以耐受。本研究嘗試采用二維經(jīng)胸超聲心動圖(2D-TTE)，在3個標準切面(即“胸骨旁短軸”及“胸骨旁四腔心”、“劍突下兩心房”切面)的基礎上，通過增加1個胸骨旁短軸非標準切面測量ASD，并與3D-TEE進行比較，探討2D-TTE用于指導封堵術中ASD測量的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年4月至2018年6月在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院接受單純超聲引導下先天性心臟病微創(chuàng)(經(jīng)皮/經(jīng)胸)封堵手術的繼發(fā)孔型ASD患者54例。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 設備與方法

1.2.1 超聲設備 Philips iE Elite、CX50彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲心動圖探頭S5-1，經(jīng)食管三維探頭X7-2t。所有病例均由同一名有經(jīng)驗的心血管超聲醫(yī)生完成TTE及TEE檢查。

1.2.2 2D-TTE檢查 受檢者平臥或左側臥位，取3個常規(guī)切面+1個非標準切面，分別為：1)胸骨旁短軸切面：獲得前后徑及前后邊緣，前緣即主動脈瓣殘端；2)胸骨旁四腔心切面：獲得上下徑及距房室瓣、房頂部的距離，房室瓣緣位于房間隔缺損前下緣；3)劍突下雙心房切面：獲得斜徑及上下腔靜脈殘端的距離；并獲得房間隔伸展徑；4)胸骨旁短軸非標準切面：調(diào)整探頭，在胸骨旁短軸切面，探頭以主動脈與上腔靜脈之間為原點逆時針旋轉約10 ℃，顯示下腔靜脈，獲得ASD前上-后下徑。肺動脈收縮壓評估：2D-TTE清晰顯示心尖四腔心切面后，啟動彩色多普勒血流成像，調(diào)整探頭方向，取樣容積角度使其與血流方向盡量平行，獲得三尖瓣反流速度。利用簡化柏努力方程，根據(jù)三尖瓣反流速度，計算三尖瓣壓力階差。然后根據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑及其呼吸變化估測右房壓，計算肺動脈收縮壓=RAP+4V2。若肺動脈收縮壓>35 mm Hg，則認為肺動脈壓增高(圖1)。

圖1 2D-TTE不同切面測量ASD大小注：A:胸骨旁短軸切面;B:胸骨旁四腔心切面;C:劍突下雙心房切面;D:胸骨旁短軸非標準切面

1.2.3 3D-TEE 全麻狀態(tài)下，采用ZOOM和實時模式，在線獲得ASD形態(tài)、位置、大小情況，形態(tài)分為橢圓形、圓形或不規(guī)則形。若長徑/短徑>1.5為橢圓形，反之為圓形。若像鵝蛋或梨形或輕微不規(guī)則形，也歸為圓形。

1.2.4 重復性檢驗 為了分析非標準切面測量的重復性，1 d內(nèi)在不知先前測量數(shù)據(jù)情況下，檢查者對所有患者重新測量，比較觀察者內(nèi)變異系數(shù)。

1.2.5 手術方法 所有手術均在單純超聲引導下進行。術前以ASD大小確定分組標準。<20 mm行經(jīng)皮封堵，>20 mm患者行經(jīng)胸封堵。1)經(jīng)皮ASD封堵：局麻或全麻下，平臥位，穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，導絲穿過房間隔進入左房，將輸送鞘送入左房，將封堵器沿鞘管經(jīng)輸送器送至左房，打開封堵器左傘盤及腰部，回拉封堵器至左房間隔面，腰部位于ASD內(nèi)張開右傘盤，TEE監(jiān)測封堵器傘盤形態(tài)是否正常，傘面與房間隔是否平行，封堵器是否影響房室瓣活動、上下腔靜脈及肺靜脈回流，心房水平有無殘余分流等，若無異常情況，完全釋放封堵器，封堵治療結束。2)經(jīng)胸ASD封堵：全麻下，平臥位，自第四肋間乳房右前下方小切口(1～1.5 cm)，切開皮下組織及肌肉，打開并牽引懸吊心包，暴露右房。在TEE監(jiān)護下于右房壁選擇正對ASD的位置縫制直徑約1.0 cm荷包，在荷包線內(nèi)切開右房壁并置入鞘管。在TEE實時監(jiān)控下調(diào)至鞘管方向將其垂直房間隔經(jīng)ASD推送入左房，其余步驟同經(jīng)皮ASD封堵，封堵治療結束后撤出鞘管，荷包打結，逐層縫合胸壁。術中常規(guī)靜脈應用肝素1 mg/kg，維持激活全血凝固時間(ACT)>250 s。所有病例均使用陶瓷膜ASD 封堵器)(深圳先健科技有限公司)。術后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，分2～3次口服，共3個月。若殘余分流<2 mm則認為封堵成功。所有患者于術后1、3、6個月行2D-TTE隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

54例ASD患者中男16例，女38例，年齡15～52(28.55±11.99)歲。手術方法：經(jīng)皮封堵35例，經(jīng)胸封堵19例，兩組在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在中度以上三尖瓣反流比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而經(jīng)皮封堵組肺動脈壓增高比例比經(jīng)胸封堵組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

注：與經(jīng)皮封堵組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者ASD形態(tài)、大小及位置比較

經(jīng)胸封堵組所有ASD測值均明顯大于經(jīng)皮封堵組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3D-TEE顯示：39例為橢圓形，11例為圓形，4例為不規(guī)則或多孔形。其中，3D-TEE及術中顯示，橢圓形最大徑線方向為前上-后下徑線或后上-前下徑線，另選取常規(guī)手術患者(非同一患者)作對照。

2D-TTE和3D-TEE的ASD最大徑測值比較：無論經(jīng)皮或經(jīng)胸ASD封堵組，2D-TTE常規(guī)切面最大徑線均小于3D-TEE的測值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。然而，2D-TTE胸骨旁短軸非標準切面最大徑測值與3D-TEE最大徑測值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(圖2、表2)。

圖2 不同手術患者ASD情況比較注：A：三維TEE顯示ASD； B：非本研究對象之術中ASD顯示

表2 兩組患者2D-TTE不同切面測值與3D-TEE測值的比較

注：與3D-TEE最大徑測值比較，*P<0.05。重復性檢驗：非標準切面房間隔缺損最大測值一致性好，觀察者內(nèi)變異約3.1%

2.3 兩組患者術中及術后隨訪情況比較

所有病例均成功完成在單純超聲引導下完成ASD封堵。術后并發(fā)癥：經(jīng)皮ASD封堵組術中2例發(fā)生短暫性心率增快，術后即刻殘余分流1例，隨訪半年殘余分流消失。經(jīng)胸ASD封堵組心包積液2例，其中1例為經(jīng)皮封堵失敗轉經(jīng)胸封堵成功，經(jīng)穿刺引流好轉；術后發(fā)熱1例，經(jīng)治療后正常；術后殘余分流2例，其中1例術前為多孔型房缺，隨訪半年殘余分流約2 mm。術后1、3、6個月隨訪所有病例無封堵器脫位、主動脈瓣扭曲，心電圖無完全性房室傳導阻滯等并發(fā)癥，無腦血管事件或死亡發(fā)生。

3 討論

單純超聲引導下先天性心臟病微創(chuàng)封堵技術是近年來由中國學者倡導的一種新術式，不但使患者免于開胸之苦，而且完全不需要使用放射線及造影劑，沒有輻射損傷、沒有過敏、腎功能損傷等風險，因此一經(jīng)推廣，便很快得到國內(nèi)外學者的關注和認可[1-2]。尤其近年開展的經(jīng)胸封堵術，將封堵適應癥進一步擴大，而對于缺損超過36 mm、邊緣尤其下緣不足的患者，行經(jīng)胸封堵則是更佳的選擇。本研究經(jīng)胸封堵組缺損明顯大于經(jīng)皮封堵組，與Wei等[5]結果相似。而經(jīng)胸封堵組肺動脈壓增高比例大于經(jīng)皮封堵組，考慮經(jīng)胸封堵組ASD房水平分流大，右室容量負荷明顯增加，而通過三尖瓣反流法所估測的肺動脈收縮壓明顯增高。

由于不同于心導管造影介入術中造影測量，單純超聲引導下先心病微創(chuàng)封堵手術封堵器的選擇完全依賴超聲心動圖的準確測量評估。ASD封堵術后早期的并發(fā)癥及操作失敗率并不低于外科修補術，封堵器脫落則是ASD介入治療的嚴重并發(fā)癥之一[6-7]。徐爭鳴等[8]報道，10例介入失敗的患者中，有6例因術前經(jīng)胸超聲心動圖測量值明顯小于房間隔缺損實際測量值而造成封堵器脫落，或者殘余分流，封堵器術后血栓形成。而高估缺損大小、選擇過大封堵器雖然可提高成功率，但房室傳導阻滯，封堵器變形、主動脈瓣返流，主動脈根部腐蝕穿孔等并發(fā)癥亦明顯增加[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，目前最常使用的3個傳統(tǒng)的2D-TTE常規(guī)切面的最大徑測值均小于3D-TEE的最大徑測值(P<0.05)。既往研究[11]結果顯示，大多數(shù)ASD為橢圓形而非圓形，而大部分繼發(fā)孔ASD最大徑為前上-后下緣[12]。因此，傳統(tǒng)的經(jīng)胸常規(guī)切面并未獲取真正的最大徑。

盡管相關研究[13]推薦球囊測量作為金標準，但也存在過高估計缺損及X線輻照等不足；盡管2D-TEE被認為較2D-TTE與封堵器直徑相關性更強，具有更好的指導意義，但與最大徑相比，2D-TEE短軸、長軸切面測值介于最大值與最小值之間。目前，3D-TEE可直視ASD形狀，可準確評價ASD形狀、位置，獲知真正的長徑和短徑，而且其最大徑測值與球囊測值具有極強的相關性[14]，且可作為最終植入封堵傘的依據(jù)，如封堵傘大小=0.964×3D-TEE最大徑測值-2.622×圓形指數(shù)+7.084[13]。然而，由于3D-TEE設備及技術條件要求高，且屬于半侵入性檢查，部分患者難以耐受。故基層醫(yī)院難以推廣，3D-TEE的開展及應用有限。

在臨床實踐中探討更適合的TTE切面非常有必要，以期更準確地測定ASD最大徑[15]。盡管研究[16]認為，2D-TTE僅用于證實右心增大，證實有ASD，而詳細缺損大小、邊緣情況需要2D或3D-TEE獲知。但臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)采用2D-TTE胸骨旁短軸非標準切面，即胸骨旁短軸沿主動脈與上腔靜脈之間作為原點旋轉探頭，向后下掃查，發(fā)現(xiàn)前上-后下切面測值最大，均大于常規(guī)切面測值。本研究中，比較兩種不同的ASD封堵入路(即經(jīng)皮封堵與經(jīng)胸封堵)中的超聲測值結果，發(fā)現(xiàn)胸骨旁短軸非標準切面無論在經(jīng)皮封堵組與經(jīng)胸封堵組入路中，均與3D-TEE最大徑測值一致，表明最大徑線切面為前上-后下切面，與Chan等[12]術中所見一致。

綜上所述，傳統(tǒng)的2D-TTE常規(guī)切面低估房間隔缺損大小。2D-TTE胸骨旁短軸非標準切面評估ASD大小是可靠、易行，能夠獲得與3D-TEE相似的最大徑測值，可準確指導單純超聲引導下ASD封堵手術。而2D-TTE具有經(jīng)濟、價廉、無創(chuàng)等優(yōu)勢，有望在基層醫(yī)院普及和推廣。然而，由于本研究樣本量少，為非隨機、非對照雙盲研究，可能存在偏倚，結論的推廣還有待進一步多中心大樣本的前瞻性研究。