李 娜，田永明，唐志紅

四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科(成都610041)

鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii, AB)屬于革蘭氏陰性桿菌，是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、泌尿系感染等醫(yī)院感染的主要致病菌之一。近年來(lái)，隨著AB獲得性耐藥以及克隆性傳播能力的提高，臨床上現(xiàn)以多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multi-drug resistant acinetobacter baumannii,MDRAB)感染為主[1-2]。一旦感染MDRAB其治療難度增加，增加了患者的病死率。研究[3-4]報(bào)道，MDRAB醫(yī)院感染的病死率高達(dá)58.24%～79.80%。因此，對(duì)MDRAB的防治己成為醫(yī)院感染管控的重要課題。本研究為了解MDRAB的感染特點(diǎn)，回顧性分析本院2010年1月至2018年12月MDRAB醫(yī)院感染患者的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行排序，以期指導(dǎo)臨床對(duì)MDRAB的防治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月1日至2018年12月31日在四川大學(xué)華西醫(yī)院確診的AB感染患者521例為研究對(duì)象，其中287例MDRAB感染患者為試驗(yàn)組，234例不為多重耐藥的AB感染患者為對(duì)照組，所有資料均以原始病歷為準(zhǔn)。感染的判定標(biāo)準(zhǔn):《醫(yī)院感染管理辦法》[5]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MDRAB感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下5類抗菌藥物中≥3類抗菌藥物耐藥的菌株叫做MDRAB，包括：抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、抗假單胞菌頭孢菌素、氟喹諾酮類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑和氨基糖類抗生素[6]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容為作者前期通過(guò)Meta分析探究得到有關(guān)MDRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[7]，納入的研究因素有: 1)患者基本情況：性別、年齡；2)抗菌藥物使用相關(guān)因素：使用抗生素的時(shí)間、抗菌藥物種類、檢出前使用抗生素、碳青霉烯類抗生素、幾種抗菌藥物聯(lián)合使用、三代以上頭孢菌素類;3)侵入性操作相關(guān)因素：氣管插管/切開、留置尿管、機(jī)械通氣、深靜脈穿刺、留置引流管；4)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)相關(guān)因素：感染前住ICU的時(shí)間、入住ICU次數(shù)；5)其他因素：混合感染、感染前住院時(shí)間、使用激素、心臟病、腫瘤、胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在單因素分析中，定性資料采用頻數(shù)及(%)表示，組間比較運(yùn)用2檢驗(yàn)；定量資料中服從正態(tài)分布的資料用表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)分析；不服從正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)以及四分位數(shù)表示，并采用秩和檢驗(yàn)；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，運(yùn)用Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩選，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，并根據(jù)ROC曲線下面積來(lái)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效果；在危險(xiǎn)因素的重要性排序中采用部分標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)得到危險(xiǎn)因素的重要性排序；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 變量賦值

將納入研究的變量進(jìn)行賦值(表1)。

表1 變量賦值表

2.2 單因素分析

將MDRAB和非MDRAB患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析。MDRAB感染的危險(xiǎn)因素包括抗生素的時(shí)間、抗菌藥物種類、幾種抗菌藥物聯(lián)合使用、碳青霉烯抗生素、三代及以上頭孢菌素類、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、留置尿管、入住ICU次數(shù)、感染前住ICU的時(shí)間、感染前住院時(shí)間、使用激素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組患者在性別、年齡、檢出前使用抗菌藥物、深靜脈穿刺、留置其他引流管、心臟病、腫瘤、胰腺炎、混合感染等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者單因素分析結(jié)果

2.3 Logistic回歸分析

多因素結(jié)果表明，6個(gè)因素與MDRAB感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分別為應(yīng)用抗生素的種類(P<0.001，OR=1.538)、使用抗生素的時(shí)間(P=0.034，OR=1.024)、感染前ICU入住時(shí)間(P=0.012，OR=1.125)、氣管插管/切開(P=0.014，OR=2.837)、使用導(dǎo)尿管(P=0.033，OR=1.842)、三代以上頭孢菌素(P<0.001，OR=3.956)，得到模型公式：Z=0.425×應(yīng)用抗生素的種類+0.024×使用抗生素的時(shí)間+0.115×ICU入住時(shí)間+1.034×氣管插管/切開+0.616×使用導(dǎo)尿管+1.388×三代以上頭孢菌素-2.875(表3)。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線對(duì)MDRAB醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果的分析

采用ROC曲線檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型得分與患者發(fā)生MDRAB醫(yī)院感染的擬合效果。以Youden指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值。最終測(cè)得ROC曲線下面積為0.890，95%CI[0.862，0.918]，靈敏度=0.452，特異度=0.980，Youden指數(shù)=0.432(圖1)。

圖1 ROC曲線下面積

2.5 MDRAB醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的重要性

本研究采用部分標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)。計(jì)算公式為：β*=βSx/(π/√3)，其中β*為部分標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)值，β為非標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)值，Sx為自變量的標(biāo)準(zhǔn)差值，通過(guò)公式計(jì)算中的β*值得到多因素Logistic回歸分析中得到的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的重要性排序依次為：感染前ICU入住時(shí)間、三代以上頭孢菌素、應(yīng)用抗生素的種類、使用抗生素的時(shí)間、氣管插管/切開、留置導(dǎo)尿管(表4)。

表4 Logistic回歸預(yù)測(cè)模型中危險(xiǎn)因素的重要性

3 討論

3.1 MDRAB風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義

2011年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(CHINET)結(jié)果表明：AB在不動(dòng)桿菌中約占據(jù)88.6%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[8-10]。近年來(lái)，由于細(xì)菌的不斷變異、廣譜抗生素的濫用以及研發(fā)新型抗生素的難度，可以用于MDRAB的有效藥物已經(jīng)不斷減少[11]。我國(guó)AB對(duì)常見抗菌藥物藥物的耐藥性已經(jīng)從2005年的31%～39%增長(zhǎng)到2014年的62.4%～66.7%[12]。MDRAB感染治療已逐步成為世界性難題。

在院感防控中，不同醫(yī)院的治療、護(hù)理水平不同，對(duì)醫(yī)院感染管理的側(cè)重點(diǎn)不同，且既往對(duì)MDRAB醫(yī)院感染探究中僅局限于耐藥性及危險(xiǎn)因素的分析，這對(duì)臨床防治MDRAB 感染略顯不足。本研究以課題組前期Meta分析篩選得到的多中心、大樣本的研究結(jié)果為基礎(chǔ)，構(gòu)建MDRAB風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并將危險(xiǎn)因素的重要性進(jìn)行性排序，將醫(yī)護(hù)人員的視角由患者感染MDRAB后才去治療、護(hù)理，轉(zhuǎn)為患者在感染MDRAB前就開始有重點(diǎn)、有目的地預(yù)防患者發(fā)生MDRAB感染。本預(yù)測(cè)模型將MDRAB醫(yī)院感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素直觀地展現(xiàn)在回歸方程，有利于醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者發(fā)生醫(yī)院感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 MDRAB醫(yī)院感染分險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析MDRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素為：應(yīng)用抗生素的種類、使用抗生素的時(shí)間、三代以上頭孢菌素、氣管插管/切開、使用導(dǎo)尿管、感染前 ICU入住時(shí)間。楊慧等[13]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的種類較多，會(huì)誘導(dǎo)耐藥基因發(fā)生突變，同時(shí)耐藥基因能夠通過(guò)轉(zhuǎn)移耐藥基因元件從而構(gòu)成多耐藥基因的復(fù)合體，產(chǎn)生多重耐藥。已有研究[14-15]證明超劑量、過(guò)度使用抗生素，會(huì)使AB產(chǎn)生多重耐藥菌株甚至廣泛耐藥菌株。與本研究中MDRAB感染的危險(xiǎn)因素為應(yīng)用抗生素的種類、使用抗生素的時(shí)間相一致，也與陳佰義等[6]研究一致。臨床上濫用抗生素，尤其是濫用三代以上頭孢菌素會(huì)形成AB的選擇性壓力，從而導(dǎo)致MDRAB菌株的產(chǎn)生增多[16]。使用三代以上頭孢菌素與院內(nèi)獲得性MDRAB密切相關(guān)[17]。本研究表明三代以上頭孢菌素在MDRAB醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

氣管插管/切開會(huì)對(duì)患者的呼吸道屏障造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，破壞呼吸道的調(diào)溫、濕化、過(guò)濾等正常的生理功能，導(dǎo)致細(xì)菌入侵、存活的概率增加，并且氣管切開/插管的患者病情嚴(yán)重，多為昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱，醫(yī)務(wù)人員需要協(xié)助患者清除痰液。然而，吸痰裝置、霧化吸入裝置，不及時(shí)更換、消毒又會(huì)使患者污染的機(jī)會(huì)增多。氣管插管/切開患者的眾多危險(xiǎn)、易感因素都會(huì)增加AB感染的概率。加之該類患者使用抗生素的種類多、時(shí)間長(zhǎng)，增加了AB產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。同樣，阿祥仁等[18]指出MDRAB感染的主要部位為呼吸道，已經(jīng)成為臨床防護(hù)MDRAB感染的重點(diǎn)部位。

AB除引起肺部感染、血流感染、腹腔感染外，尿路感染也是AB常見的感染部位。臨床上留置尿管本身就是一項(xiàng)侵入性的診療操作，在插入尿管的操作過(guò)程中及后期的護(hù)理中，由于操作不當(dāng)都很可能將醫(yī)院環(huán)境中的AB或MDRAB帶入尿道。此外，留置尿管后，臨床上多數(shù)醫(yī)生都會(huì)預(yù)防性的使用抗生素來(lái)避免發(fā)生尿路感染的發(fā)生，若早已有AB的定置，加之抗生素過(guò)量、過(guò)多、不合理的聯(lián)合使用，都有可能使AB產(chǎn)生耐藥，從而導(dǎo)致MDRAB感染的發(fā)生。

本研究得出ICU入住時(shí)間是MDRAB醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究者[19]報(bào)道，ICU中的患者多為危重癥患者，對(duì)外界環(huán)境的抵御能力降低，各種侵入性診療護(hù)理操作多高于普通病房，都可能將外環(huán)境中的細(xì)菌帶入患者體內(nèi)，引起外源性感染的發(fā)生，同時(shí)也可以將身體內(nèi)部的細(xì)菌帶至身體的其他部位從而導(dǎo)致產(chǎn)生內(nèi)源性感染，入住ICU次數(shù)的時(shí)間增長(zhǎng)，會(huì)增加院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性。Tan等[20]報(bào)道AB是ICU最常見的病原菌且ICU的住院時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加AB產(chǎn)生耐藥。這也提示ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控ICU住院患者的住院時(shí)間，當(dāng)病情未達(dá)到必須入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，盡量不安排入住ICU，并且在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡量縮短患者ICU的入住時(shí)間。

綜上所述，MDRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素重要性排序依次為：ICU入住時(shí)間、三代以上頭孢菌素、應(yīng)用抗生素的種類、使用抗生素的時(shí)間、氣管插管/切開、留置導(dǎo)尿管，臨床上可以根據(jù)MDRAB醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素重要性排序，提供針對(duì)性更強(qiáng)的預(yù)防、管理措施。