于亞玲

（南通長(zhǎng)城醫(yī)院婦科，江蘇 南通 226000）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是指由于多種因素導(dǎo)致具有活性的子宮內(nèi)膜組織種植生長(zhǎng)于子宮內(nèi)膜以外的部位，絕大多數(shù)發(fā)生在盆腔內(nèi)的卵巢等部位。EMT是一種常見雌激素依賴性和自身免疫性的婦科疾病，除了引發(fā)痛經(jīng)、下腹部疼痛、月經(jīng)不調(diào)等，突出的表現(xiàn)是易導(dǎo)致不孕癥，藥物治療效果不甚理想，常需要手術(shù)切除異位增生的病灶，修復(fù)卵巢解剖結(jié)構(gòu)，改善其生理功能，促進(jìn)不孕癥的恢復(fù)。但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，對(duì)盆腔的內(nèi)環(huán)境和卵巢的損傷較大。腹腔鏡手術(shù)的痛苦較小，對(duì)患者的盆腔內(nèi)環(huán)境影響較小，卵巢殘端鏡下縫合有效減輕了創(chuàng)傷，有利于卵巢功能的改善[1]。近年來，我們對(duì)EMT合并不孕癥患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，提高了受孕率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科自2015年1月～2018年6月間性手術(shù)治療的EMT合并不孕癥患者110例，均經(jīng)病史、影像學(xué)檢查和手術(shù)及病理檢查確診；排除手術(shù)和用藥禁忌癥，婦科腫瘤、結(jié)核、畸形等，其他原因?qū)е碌牟辉邪Y，嚴(yán)重生殖道感染、糖尿病，不能配合研究和按要求隨訪等。年齡22～35歲，平均26.8±2.7歲；婚齡1～11年，平均4.6±1.9年；原發(fā)性不孕81例，繼發(fā)性不孕29例；孕 次0 ～3 次，平 均1.8±0.5 次；孕 次0 ～2 次，平 均1.4±0.2次；EMT分期Ⅰ期52例，Ⅱ期41例，Ⅲ期13例，Ⅳ期4例；合并慢性盆腔炎15例，生殖道感染21例。根據(jù)患者對(duì)手術(shù)方式的知情同意選擇，將其分成觀察組（n=87）和對(duì)照組（n=23），一般資料比較具可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）觀察組：采用氣管插管全身麻醉和采用臍輪和麥?zhǔn)宵c(diǎn)三孔操作法，建立人工氣腹胡分別置入器械探查，確定手術(shù)方案。盆腔內(nèi)其他部位的異位病灶給予分離和剝離，電灼殘端止血。卵巢異位病灶選擇在非卵巢門部的少血管區(qū)作小切口，暴露出囊腫壁，仔細(xì)在卵巢皮質(zhì)和囊腫的間隙鈍性分離，直至解剖剝離出囊腫病灶，殘端適當(dāng)修剪，明顯出血點(diǎn)適當(dāng)使用雙極電凝止血，殘端用3-0可吸收線連續(xù)鎖邊內(nèi)翻縫合，盡量恢復(fù)卵巢的解剖結(jié)構(gòu)。（2）對(duì)照組：采用硬腰聯(lián)合麻醉，行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，病灶處理同觀察組。（3）圍手術(shù)期處理：術(shù)后在首次月經(jīng)期的第1天皮下注射亮丙瑞林緩釋劑（抑那通）3.75 mg，以后每隔28天注射1針，共5次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)耗時(shí)、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率和住院天數(shù)等指標(biāo)。（2）隨訪指標(biāo)：術(shù)后隨訪1年，觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥率、腹部疼痛指數(shù)、異位病灶復(fù)發(fā)率和正常受孕率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)耗時(shí)、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率和住院天數(shù)均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.2 隨訪指標(biāo)的比較

隨訪1 年后，觀察組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥率、腹部疼痛指數(shù)、病灶復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，正常受孕率顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)的比較[n(%)]

3 討 論

隨著人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作生活壓力的加大、性生理和性觀念的改變等因素，子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）的發(fā)病率越來越高。EMT的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，一般與子宮內(nèi)膜異位種植有關(guān)，是一種具有惡性行為的良性疾?。徊≡畎l(fā)生部位不固定，盆腔和腹腔較多；臨床表現(xiàn)多種多樣，腹痛較為頑固，常伴有不孕癥；而且可有惡性腫瘤的種植、播散和轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，患子宮內(nèi)膜癌的幾率較高；保守治療手段雖然較多，但大多不盡如人意，不能徹底治愈和杜絕復(fù)發(fā)[2]。臨床上使用的多種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療EMT，可有促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放LH和FSH，促使卵巢生理功能改善，對(duì)不孕癥具有一定的治療作用。

EMT最多發(fā)生在卵巢，部卵巢正常組織被囊腫組織所代替和壓迫，嚴(yán)重影響了卵巢的生理功能；分患者的病灶逐漸增大，破壞了卵巢的正常解剖結(jié)構(gòu)，與周圍組織粘連明顯，導(dǎo)致輸卵管堵塞，妨礙正常排卵和卵子運(yùn)行；囊腫內(nèi)的多樣性內(nèi)容物對(duì)盆腔的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，從而易發(fā)生不孕癥，且明顯增加了異位妊娠的發(fā)生率。因此，對(duì)于EMT合并不孕癥的患者，不僅要解除頑固性腹痛的臨床癥狀，更重要的是改善卵巢功能，恢復(fù)生育能力，手術(shù)切除異位病灶是最根本的治療方法，術(shù)后結(jié)合激素替代和免疫調(diào)節(jié)等綜合治療，療效較佳[3]。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，切開和縫合花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)者出血量相對(duì)增加；手術(shù)中對(duì)盆腹腔器官組織的干擾較明顯，術(shù)后的腸功能恢復(fù)速度較慢，易出現(xiàn)腸粘連、病灶周圍粘連、靜脈血栓等各種并發(fā)癥；手術(shù)切口較長(zhǎng)，不僅增加了切口感染的可能，對(duì)外觀美容帶來負(fù)面影響，年輕的患者較難以接受，現(xiàn)已基本淘汰了。腹腔鏡手術(shù)是利用皮膚皺襞作幾個(gè)很小的切口，愈后幾乎不留疤痕，外觀美容度較高；術(shù)中直接穿刺置入手術(shù)器械即可進(jìn)行操作，無需花費(fèi)較多時(shí)間進(jìn)行切開、止血和縫合；術(shù)中的創(chuàng)傷減輕，出血量明顯較少，術(shù)后恢復(fù)較快，早期能下床活動(dòng)，促進(jìn)了腸功能的恢復(fù)，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生；腹腔鏡還可以在診斷性探查的同時(shí)性手術(shù)治療，逐漸稱為盆腹腔各種手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

卵巢的微環(huán)境對(duì)排卵的數(shù)量和成熟度等生理功能的影響較明顯，行囊腫病灶切除術(shù)難免會(huì)對(duì)卵巢帶來一定程度的創(chuàng)傷，因此需要以最小的手術(shù)方式將對(duì)卵巢的創(chuàng)傷和影響降到最低。由于腹腔鏡手術(shù)在封閉的環(huán)境中進(jìn)行操作，對(duì)盆腹腔臟器組織等干擾較輕，不易發(fā)生腸粘連；手術(shù)對(duì)機(jī)體的炎癥刺激反應(yīng)較小，體液免疫和細(xì)胞免疫功能以及氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕微，利于盆腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和卵巢功能的改善[4]。術(shù)中對(duì)囊腫進(jìn)行細(xì)致剝離，殘端明顯的出血點(diǎn)使用雙極電凝止血，然后將卵巢殘端使用可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合，不僅達(dá)到有效止血的目的，還最大限度地恢復(fù)了卵巢的解剖形態(tài)，減少了卵巢組織的損傷和卵泡的丟失，使殘留的卵巢組織能夠保留著最大的生理儲(chǔ)備功能，可明顯提高術(shù)后的正常受孕率。

綜上所述，EMT是婦科常見病和多發(fā)病之一，隨著時(shí)代的發(fā)展其發(fā)病率逐年升高，較多患者并發(fā)不孕癥，非患者身心健康帶來顯著的影響。我們對(duì)EMT合并不孕癥采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合和藥物治療，顯著減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善了卵巢解剖生理功能，提高了術(shù)后受孕率，安全性較高。