周貝檸 鄭璇 周昌娥 殷瑩 李莉

【關(guān)鍵詞】血液凈化;社區(qū)血液凈化中心;醫(yī)聯(lián)體;專(zhuān)科聯(lián)盟;互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái);質(zhì)量控制;同質(zhì)化管理

十九大報(bào)告中提出全面深化醫(yī)療改革，積極推進(jìn)建立分級(jí)診療機(jī)制，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是切實(shí)解決百姓“看病難”問(wèn)題的重要舉措;以技術(shù)幫扶的方式，實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源共享;為探索非主營(yíng)業(yè)務(wù)資源有效整合的方式，實(shí)行專(zhuān)科共建或?qū)？坡?lián)盟的發(fā)展模式，系列的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)盟，血液凈化透析聯(lián)盟應(yīng)運(yùn)而生。血液凈化透析聯(lián)盟是由具有腎病內(nèi)科及血液透析中心的醫(yī)院為主導(dǎo)、擁有先進(jìn)的診療技術(shù)和診療設(shè)備、具有管理人員的診療體系、擁有豐富的血液凈化治療臨床經(jīng)驗(yàn)及規(guī)范化操作、可高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量地開(kāi)展血液透析、血液濾過(guò)及血液灌流等治療。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體上下貫通的互動(dòng)銜接機(jī)制，構(gòu)建更加完整的醫(yī)療服務(wù)體系，我們以信息系統(tǒng)為輔建立了一套血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)體系，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院直接通過(guò)平臺(tái)對(duì)社區(qū)血液凈化中心的垂直管理，從而解決社區(qū)血透中心質(zhì)量控制參差不齊、社區(qū)基層醫(yī)護(hù)能力提升不足、醫(yī)療資源無(wú)法共享、分級(jí)診療實(shí)施困難等一系列問(wèn)題。

1背景目標(biāo)

在中國(guó)，社區(qū)透析得到了有利的政策支持。我國(guó)2012年《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式將血液透析納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的范圍。2013年，大病醫(yī)保進(jìn)一步擴(kuò)容，明確規(guī)定對(duì)于符合相關(guān)條件的貧困人群可以額外獲得15%的民政醫(yī)療救助基金，合計(jì)報(bào)銷(xiāo)比例不低于90%。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管局發(fā)布了《關(guān)于征求獨(dú)立血液透析中心管理規(guī)范和基本標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的函》，對(duì)以下三個(gè)方面作出了顯著的政策傾斜：①在建立透析中心的必需條件方面，不再將條件嚴(yán)格局限為擁有腎內(nèi)科的二級(jí)以上醫(yī)院，只要求10公里范圍內(nèi)有二級(jí)以上綜合醫(yī)院，并簽訂透析急性并發(fā)癥服務(wù)協(xié)議就可允許建立透析中心;②對(duì)于獨(dú)立透析中心的其他輔助科室，均可外包;③腎內(nèi)科高級(jí)醫(yī)師允許在獨(dú)立透析中心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等。全國(guó)各地在政策的號(hào)召下，逐漸拉開(kāi)了建設(shè)社區(qū)透析中心的帷幕。目前，我市的社區(qū)血透中心由2015年的6個(gè)逐漸壯大為16家。

2實(shí)施過(guò)程

構(gòu)建D2D+CQI線(xiàn)下常規(guī)血透聯(lián)盟管理模式亞專(zhuān)業(yè)組D2D（doctor to doctor）結(jié)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improve-ment，CQI）工作方式：①定期亞專(zhuān)業(yè)組查房，以透析質(zhì)量控制目標(biāo)分成6組，循環(huán)進(jìn)行，包括腎陡貧血、慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝紊亂、感染與營(yíng)養(yǎng)、容量控制、血管通路、透析相關(guān)心血管并發(fā)癥。②以CQI方式滾動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量季度總結(jié)、評(píng)估及診療內(nèi)容調(diào)整;③針對(duì)高危患者的不良事件加強(qiáng)防控和疑難危重癥患者雙向轉(zhuǎn)診;④其他輔助內(nèi)容包括：根據(jù)透析需求，轉(zhuǎn)診下沉;人才梯隊(duì)建設(shè)，進(jìn)修醫(yī)師專(zhuān)科培訓(xùn);開(kāi)展區(qū)級(jí)繼教項(xiàng)目，醫(yī)療聯(lián)盟團(tuán)隊(duì)集體培訓(xùn)，重點(diǎn)解決臨床疑難問(wèn)題;組織聯(lián)盟單位醫(yī)護(hù)患教育會(huì)，普及疾病知識(shí)，提高知曉率和依從性。

3成效評(píng)價(jià)以社區(qū)血液透析中心維持性血液透析患者為例，我們選取患者自我管理水平為評(píng)價(jià)基準(zhǔn)，應(yīng)用（sMSH）量表，通過(guò)透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀況兩個(gè)維度對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)入組患者進(jìn)行平價(jià)。①透析充分性：采用KT/V值評(píng)價(jià)透析充分性，KT/V≥1.3則為透析充分性達(dá)標(biāo)。Kt/V=-Ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，Ln是目然對(duì)數(shù);R是（透析后BUN）÷（透析前BUN）;t是1次透析的時(shí)間，用h表示;UF是超濾量，用升表示;W是患者透析后體質(zhì)量，用公斤表示。②營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：通過(guò)檢驗(yàn)血液中白蛋白濃度來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)十管理的人組患者透析充分性和容量狀況均優(yōu)于改善前，且優(yōu)于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果尤為明顯，包括體重、收縮壓、舒張壓、脈壓差均與對(duì)照組相比差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

4討論

血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)的應(yīng)用充分體現(xiàn)了以患者為中心，全面提升患者的就診體驗(yàn)的思想，力求為患者提供“精”而“全”的醫(yī)療服務(wù)。構(gòu)建血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)十平臺(tái)的另一目的是借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型升級(jí)，即從以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變升級(jí)為以醫(yī)療服務(wù)需求者為中心的新型醫(yī)療服務(wù)模式，從而達(dá)到醫(yī)療模式去中心化的目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息準(zhǔn)確到位，促使患者主動(dòng)參與疾病的自我管理。充分利用“云大物移”等現(xiàn)代信息技術(shù)，將第三方服務(wù)資源有效整合，提高疾病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性，變被動(dòng)醫(yī)療為主動(dòng)醫(yī)療，以慢性腎病患者的多種醫(yī)療需求為中心，提供全方位、個(gè)性化的精準(zhǔn)健康管理。

5小結(jié)

應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)十平臺(tái)對(duì)血透專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體或聯(lián)盟實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上與線(xiàn)下無(wú)縫隙結(jié)合的垂直化管理，在其他專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的體系構(gòu)建過(guò)程中有借鑒意義，對(duì)專(zhuān)科發(fā)展與分級(jí)診療起到了“四化四同”的作用：科室管理同質(zhì)化、業(yè)務(wù)指導(dǎo)信息化、專(zhuān)科幫扶垂直化、學(xué)科發(fā)展多元化;思想同心、目標(biāo)同向、行動(dòng)同軌、落實(shí)同步。