何 凱,張倫碧

(重慶市第十三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 400053)

慢性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是心血管疾病患者死亡的重要原因[1]。血清膽紅素具有抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等作用[2]，但其在評價心功能作用中的研究較少；血清膽紅素與N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)的關(guān)系有待深入的研究。本研究探討了老年CHF患者血清膽紅素與NT-proBNP、hs-CRP的臨床意義，為老年CHF患者的診斷及評估提供可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月至2017年3月本院心血管內(nèi)科CHF急性加重患者90例作為CHF組，其中男56例，女34例，年齡60～90歲，平均(76.2±6.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)本院高年資心內(nèi)科醫(yī)師確診為CHF，且病程大于或等于6個月；(2)心臟多普勒檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<60%。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)藥物導(dǎo)致的肝損傷、肝臟原發(fā)性疾病、肝炎病毒的攜帶患者;(2)急、慢性胰腺炎，急、慢性膽囊炎，急、慢性膽石癥患者;(3)腎功能不全、急性心肌梗死、心肌病、患有惡性腫瘤的患者;(4)甲狀腺功能疾病的患者。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級，將90例患者再分為3組：心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。心功能Ⅱ級組30例，其中男19例，女11例，年齡65～82歲；心功能Ⅲ級組30例，其中男20例，女10例，年齡62～87歲；心功能Ⅳ級組30例，其中男17例，女13例，年齡63～90歲。對照組47例來自本院門診體檢中心的健康老年人，其中男31例，女16例，年齡60～87歲。CHF組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1NT-proBNP、hs-CRP、血清膽紅素的檢測 患者入院第2天清晨空腹采靜脈血，應(yīng)用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的600全自動生化分析儀，采用釩酸鹽氧化法檢測血清中總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素的水平;通過Multiskan MK3酶標(biāo)儀測定，采用ELISA法檢測血清中的NT-proBNP、hs-CRP水平。

1.2.2心臟彩色超聲檢查 CHF組患者在入院24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查心臟結(jié)構(gòu)及功能測量，對照組于體檢當(dāng)天行超聲心動圖檢查，均應(yīng)用飛利浦公司IU22型彩色超聲多普勒超聲診斷儀測量心臟各房室大小，心臟左心室舒張末期容積(LVEDV)，運用Simpson′s雙平面法的測量方法，測量心臟在左心室收縮末期的容積(LVESV)，計算LVEF，LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組對象膽紅素、NT-proBNP、LVEF、hs-CRP水平的比較 CHF組患者膽紅素、NT-proBNP、hs-CRP水平高于對照組，LVEF低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膽紅素、NT-proBNP、LVEF、hs-CRP水平比較

表2 不同心功能分級CHF患者膽紅素、NT-proBNP、LVEF、hs-CRP水平比較

2.2不同心功能分級CHF患者膽紅素、NT-proBNP、LVEF、hs-CRP水平比較 隨著心功能分級程度的增加，血清膽紅素、NT-proBNP水平也升高，而LVEF、hs-CRP逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3CHF患者心臟相關(guān)檢測指標(biāo)與血清膽紅素水平的相關(guān)性分析 血清膽紅素和NT-proBNP呈正相關(guān)(P<0.05)，血清膽紅素與hs-CRP、LVEF呈負相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 CHF心功能變量與膽紅素水平變化的關(guān)系

3 討 論

CHF是各種心臟疾病的終末期階段，主要機制是由血流動力學(xué)變化、內(nèi)分泌神經(jīng)系統(tǒng)的激活及心室肌肉的重構(gòu)等引起的一系列病理生理的改變[3]，其中血流動力學(xué)變化可使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心臟肌肉的損傷、心肌細胞的重新排列并進一步影響心臟功能的改變，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)及心功能紊亂。

膽紅素是體內(nèi)一種天然抗氧化物質(zhì)，能有效清除氧自由基，減少氧自由基對血管內(nèi)皮的損傷。POELZL等[4]研究表明，機體淤血觸發(fā)肝功能的異常變化，引起血清膽紅素水平異常升高。還有研究顯示CHF患者血清膽紅素水平異常升高是由于LVEF降低，產(chǎn)生肝臟被動性的淤血、肝細胞淤血性損傷，從而導(dǎo)致肝臟分泌的膽汁排出受阻[5]。

NT-proBNP是心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物。NT-proBNP水平與NYHA心功能分級呈正相關(guān)[6]?？紤]NYHA心功能分級的主觀性，結(jié)合膽紅素水平及NT-proBNP水平檢測應(yīng)該有助于對心力衰竭病情嚴(yán)重程度的判斷。本研究顯示，CHF患者血清膽紅素水平與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(P<0.05)。NT-proBNP主要由心室合成與分泌的心臟激素，引起NT-proBNP釋放增多的因素是心室壓力增高或心室擴張。NT-proBNP的檢測可用于評估心臟收縮功能[7]。在臨床實際工作中，通過檢測心力衰竭患者血清膽紅素的水平，可以作為不同程度心力衰竭患者的心功能分級的參考指標(biāo)，有助于提高心力衰竭患者心功能評估的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)心力衰竭患者的臨床診斷及治療方案。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，CHF組患者血清膽紅素、NT-proBNP及hs-CRP水平升高，LVEF降低，提示CHF患者的血清膽紅素水平升高，而心臟功能降低。本研究結(jié)果還提示，不同心功能分級CHF患者的膽紅素、NT-proBNP、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與其他文獻研究一致[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)膽紅素水平變化與心力衰竭程度有關(guān)，隨著心力衰竭程度的加重，血清膽紅素水平逐漸升高，這與其他文獻研究一致[10-11]?？梢酝茰y膽紅素水平升高間接提示CHF急性加重期的心臟儲備功能下降及左心輸出量的急劇下降，從而可在臨床工作中作為評估心力衰竭的指標(biāo)[12]，降低在心功能測定方面人為因素的影響，減少心功能評估數(shù)據(jù)的偏倚，提高老年CHF患者病情評估的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者血清膽紅素、NT-proBNP水平與hs-CRP水平呈負相關(guān)，隨著膽紅素升高，機體內(nèi)NT-proBNP表達增強，心力衰竭程度越嚴(yán)重。提示CHF患者血清膽紅素水平升高，心功能減弱，炎性反應(yīng)介質(zhì)生成減少?？赡芴崾狙t素氧合酶/一氧化碳(HO/CO)-膽紅素系統(tǒng)在心力衰竭病理過程中可能被激活，在此過程中對機體可能起到重要的保護作用，與AKBOGA等[13]研究一致。ZIBERNA等[14]研究發(fā)現(xiàn)膽紅素減弱炎性因子活性，降低炎性反應(yīng)的強度和減輕炎性損害程度。有助于判斷心力衰竭患者炎癥程度，從而通過抑制其炎性反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、改善心功能等作用具有重要的臨床價值。

綜上所述，老年CHF患者血清膽紅素水平隨病情嚴(yán)重程度加重而升高。對CHF患者，血清膽紅素水平檢測有助于對患者心功能狀態(tài)的評估，減輕心力衰竭炎性反應(yīng)，對老年CHF具有保護作用。血清膽紅素與NT-proBNP、hs-CRP水平可以反映CHF心功能嚴(yán)重程度，對診斷及治療的效果評估具有一定的臨床意義。本研究存在一些局限性:(1)老年CHF患者急性加重后可出現(xiàn)不同的癥狀及體征，導(dǎo)致就診可能出現(xiàn)判斷的偏倚。(2)患者癥狀出現(xiàn)到就診時間存在差異，導(dǎo)致臨床研究數(shù)據(jù)的評估可能出現(xiàn)偏倚，將來可以把患者就診時間的差異性納入研究。