李彥明,何瑞利,鐘曉鳴,張 蕾,程冠昌

(河南大學淮河醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄭州 475000)

近年來，我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅著人民健康。急性ST段抬高型心肌型梗死(acute ST elevation myocardial infarction，STEMI) 是AMI中最嚴重的類型之一，病死率極高。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前實現(xiàn)STEMI患者早期冠狀動脈血管再通最有效的治療手段。盡管PCI治療在臨床上已證實具有較高的安全性和有效性，但仍有部分患者術后可能發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。如何在早期及時、有效地評估STEMI患者PCI術后預后情況，對臨床治療方案的合理制訂和調(diào)整具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2016年5月本院行直接PCI治療的STEMI患者1 678例，所有入組患者診斷標準均依據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學會于2015年制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]且發(fā)病時間不超過12 h。

1.2方法 所有患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血糖、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、心肌壞死標志物及腦鈉尿肽(BNP)等檢查。術前常規(guī)給予腸溶阿司匹林及氯吡格雷各300 mg。經(jīng)股動脈或橈動脈途徑行冠狀動脈造影檢查，依據(jù)造影結果決定是否行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(PTCA)及支架植入術。血管再通時間為自發(fā)病起至球囊擴張開通靶血管的時間。術后患者常規(guī)服用阿司匹林及氯吡格雷(至少12個月)。所有入組患者進行為期1年的隨訪。以院內(nèi)或隨訪期間發(fā)生MACE為研究終點，MACE包括：再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失?；蛩劳?。將此期間發(fā)生MACE的患者納入事件組(預后不良組)，未發(fā)生MACE的患者納入非事件組(預后較好組)。比較分析兩組患者各項指標，包括一般情況(性別、年齡)、并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、高血脂)、血管再通時間、血清生化指標[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、BNP、白細胞計數(shù)及百分比、中性粒細胞計數(shù)及百分比、心肌肌鈣蛋白T(c-TnT)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等]。

2 結 果

2.1單因素分析結果 本次研究共納入1 678例患者，有效數(shù)據(jù)為1 612例，其中男1 209例(75.0%)，女403例(25.0%)，平均年齡為(59.71±10.43)歲，152例(9.4%)預后較差，1 460例(90.6%)預后良好。兩組患者各項指標比較，單因素檢驗有統(tǒng)計學意義的指標為：年齡、心功能分級、再通時間、有無糖尿病史、舒張壓、心率(HR)、CK-MB、c-TnT、BNP、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、K+、Na+、血糖、肌酐、尿素氮、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體，見表1。

表1 不同預后結局之間臨床資料單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 不同預后結局之間臨床資料單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 不同預后結局之間臨床資料單因素分析[n(%)]

PT：血漿凝血酶原時間；TT：凝血酶時間

2.2多因素分析結果 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的預后指標帶入多因素分析模型，Logistic回歸分析有意義的指標為：心功能分級、hs-CRP、APTT、再通時間、BNP、有無糖尿病史、c-TnT。心功能分級較高、hs-CRP>3 mg/L、APTT>35 s、再通時間大于6 h、BNP>84 ng/mL、有糖尿病病史、c-TnT>0.1 ng/mL是預后較差的獨立危險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

表3 Fisher判別方程系數(shù)

2.3預后評價模型的建立與優(yōu)劣性分析 將Logistic回歸分析有意義的因素代入Fisher判別方程后，得到Fisher判別模型系數(shù)見表3，可得Fisher判別方程為Y=1.074×心功能分級+0.186×hs-CRP+0.393×APTT+0.105×再通時間+0.108×BNP+0.088×是否糖尿病+0.087×c-TnT。根據(jù)Fisher判別函數(shù)計算每位患者的得分，以Fisher判別函數(shù)得分作ROC，曲線下面積為0.897(0.860，0.935)。根據(jù)ROC，將分界值選為0.782時，靈敏度和特異度都達到最大值，為84.2%和91.6%，見圖1。

圖1 Fisher判別函數(shù)得分ROC

3 討 論

既往有學者對AMI患者PCI術后預后的影響因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)諸如γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)、CK-MB、心功能Killip分級等因素與預后密切相關[2]。本次研究通過對1 612例STEMI且行PCI治療的患者資料進行分析，發(fā)現(xiàn)心功能分級較高、hs-CRP>3 mg/L、APTT>35 s、再通時間大于6 h、BNP>84 ng/mL、有糖尿病病史、c-TnT>0.1 ng/mL是預后較差的獨立危險因素。

研究表明再灌注治療效果具有顯著時間依存性,即血管再通療效隨著時間延長逐漸降低甚至消失[3]。距發(fā)病時間超過4～6 h后進行再灌注治療，可由再灌注損傷而導致心臟小血管損傷和壞死進一步加重，甚至可能增加患者心臟破裂的風險[4]。本次研究結果與此前相符，血管再通時間大于6 h是預后較差的獨立危險因素，再次證實了早期血管再通對AMI患者治療的重要性。

研究顯示，是否具有糖尿病病史是AMI患者PCI術后發(fā)生心臟不良事件的重要影響因素[5]。ERTELT等[6]研究證實，合并糖尿病的STEMI患者PCI術后3年內(nèi)病死率及MACE發(fā)生率明顯較高。此外AMI患者心功能分級與其PCI術后預后也存在密切關系，心功能Killip分級大于或等于Ⅱ級是患者PCI術后死亡的獨立危險因素，院內(nèi)病死率隨著心功能Killip分級的升高呈增加趨勢[7]。本次研究顯示，糖尿病患者及心功能Killip分級較高者預后明顯較差，與此前研究相符。

APTT反映了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能，是潛在的高凝狀態(tài)標志物，并且已被報道是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病風險的預測因子[8]。TEUNISSEN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PCI術后患者ADAMTS13活性、纖維蛋白原和α-2抗纖溶酶水平顯著降低，血管性血友病因子(von willebrand factor,VWF)活性和VWF前肽水平顯著升高，但研究并未發(fā)現(xiàn)凝血因子與心肌梗死面積及心功能的關系。本研究觀察到APTT是STEMI患者PCI術后預后的獨立危險因子，但其機制尚不明確。

hs-CRP是AMI發(fā)生及患者死亡的獨立預測指標，與疾病嚴重程度密切相關，對病情發(fā)展與緩解的預測具有重要臨床價值[10]。YOSHINAGA等[11]進行的大樣本量調(diào)查研究證實，高hs-CRP水平是AMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，本研究顯示，hs-CRP>3 mg/L是患者PCI術后預后不良的獨立危險因素，再次證實了hs-CRP對于預測AMI患者預后的重要意義。

CONNOLLY等[12]研究發(fā)現(xiàn)，c-TnT水平與AMI患者PCI術后MACE發(fā)生率呈正相關。ABDELDAYEM等[13]研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者術前BNP水平對于預測PCI術后血流灌注恢復具有良好的靈敏度和特異度。本次研究證實，c-TnT>0.1 ng/mL、BNP>84 ng/mL是預后較差的獨立危險因素，再次驗證了這兩項指標的重要性。

綜上所述，本次研究通過對較大樣本量的研究分析初步建立了STEMI患者PCI術后預后判斷方程，該預后模型具有較高的判斷效能。但由于仍屬單中心研究，且隨訪時間僅為1年，因此仍有一定局限性，研究成果有待于在今后更大規(guī)模的研究中加以修正。