呂雙宏，田 露

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

惡性腫瘤相關性抑郁是患者經確認患有惡性腫瘤后，治療過程中出現明顯且持久的情緒低落的一種心境障礙。隨著人類生活水平提高以及平均壽命的延長，惡性腫瘤對人們的威脅也日益突出，在對人類身體造成傷害的同時，也日漸影響著患者心理健康，造成負性心理負擔，加重情緒障礙，其中抑郁在眾多情緒障礙中成為關注的焦點。研究[1]表明，腫瘤患者抑郁癥發(fā)病率較高，對于危險因素暴露者和具有不良預后因素的腫瘤抑郁癥患者，應及早給予治療。筆者檢索了近10年來中醫(yī)研究的相關文獻，對于惡性腫瘤相關性抑郁病癥的病因病機及其治療方法做綜述如下。

1 理論淵源

迄今，惡性腫瘤相關性抑郁在中醫(yī)學界還沒有與其相對應的病名，中醫(yī)將其歸類于“郁證”范疇，也有文獻[2]指出腫瘤相關性抑郁患者以肝郁脾虛證最為多見。

中醫(yī)學中的“郁”最早見于《內經》，其含義為五運之氣郁。漢代張仲景《金匱要略》最早記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣2種證候。《素問·六元正紀大論》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，屬五氣之郁，后世合稱五郁。元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中認為“氣血沖和，萬病莫生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，將郁證分為氣郁、血郁、濕郁、熱郁、痰郁、食郁，總稱六郁，并創(chuàng)立了越鞠丸和六郁湯加以治療。《景岳全書·郁證》指出郁證“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明確。清代葉天士認識到郁證之初在氣分，久延及于血分。

中醫(yī)認為郁證等情緒障礙的發(fā)生，多因郁怒、思慮、悲哀、憂愁等七情之所傷，導致肝失疏泄，脾失健運，心神失常，臟腑陰陽氣血失調，氣滯血瘀[3]。肝藏魂，主疏泄，具有疏通、暢達全身氣機及調暢情志的作用；心藏神，主通明，具有溫通全身血脈及興奮精神的作用。由此看來，郁證的發(fā)生與心、肝兩臟密切相關。

2 病因病機

2.1 肝郁氣滯 張彩霞等[4]對于臨床51例原發(fā)性肝癌患者并發(fā)抑郁的觀察中發(fā)現，原發(fā)性肝癌并發(fā)抑郁發(fā)病率高，在肝郁證候基礎上，脾虛、血瘀、濕困為主要兼夾證候。郭麗麗等[5]提出腫瘤抑郁癥是在原發(fā)腫瘤虛、瘀、痰、毒等病理因素基礎上，加之情志不遂等因素導致肝、脾、心、腎等受累，且以肝郁氣結為主要。周天[6]根據調查分析惡性腫瘤伴抑郁、焦慮的患者情況，認為半數以上屬肝郁氣滯證，遠高于其他證型。陳立梅[7]通過臨床研究得出胃癌前病變（PLGC)與焦慮抑郁有明顯相關性，且肝胃不和證與焦慮抑郁關系最為密切。楊婧等[8]對248例乳腺癌患者采取SDS和SAS評估，得出乳腺癌伴抑郁者最常見的證型為肝郁痰凝型（占46.94%）。

2.2 痰氣郁結 楊玉興等[9-10]從理論淵源的角度出發(fā)，認為癌癥并發(fā)的抑郁癥根本原因是惡痰內阻，導致氣血津液紊亂，臟腑功能失調，痰邪泛溢，上蒙清竅，神志失常所致。另外其從魏品康教授的學術思想中發(fā)現，癌癥并發(fā)抑郁癥病因為惡痰內阻，病機為痰氣火三邪相雜，病位可累及五臟六腑。許晉東等[11]通過對319例原發(fā)性支氣管肺癌患者量表分析，發(fā)現其中262例患者合并抑郁（抑郁率為82.0%），相關中醫(yī)證素有14種，以痰（23.0%）、陰虛（22.3%）、氣虛（16%）、瘀（15%）為主，病位證素以肺（47.0%）、脾（20.0%）、腎（16.0%）、肝（15.5%）為主，重度抑郁患者以痰瘀互阻為主。

2.3 臟腑虧虛 肖彬[12]采用單純隨機分組法將60例病例按照1：1的比例分配入中醫(yī)組和西醫(yī)組，根據SDS評定以及HAMA量表分析發(fā)現，60例患者在證型方面，以脾氣虧虛為主的肝郁脾虛型最為多見（占40.0%）。曹仕健[13]通過文獻研究和理論研究的方式，對胡國俊教授診治郁證的學術思想和臨床研究進行了溯源，在整理總結中非常重視臟腑辨證，認為病程后期多表現為虛證，如心脾兩虛、陰虛血虧等。茅亞紅[14]對觀察婦科惡性腫瘤患者術后抑郁癥狀與辨證分型的變化發(fā)現，患者術后1月中醫(yī)辨證分型觀察組以心腎陰虛證比例最高，其次分別為憂郁傷神證、心脾兩虛證等。由此可見，惡性腫瘤相關性抑郁在臟腑虧虛方面尤以心、脾、腎三臟為主。

2.4 本虛標實 孔維靖[15]就145例乳腺癌術后患者的抑郁狀況、一般情況、臨床信息及中醫(yī)四診結果等4個方面的記錄，乳腺癌伴抑郁傾向患者的中醫(yī)證候以陽虛證（39例、占67.2%）和氣虛證（33例、占56.9%）為主，氣滯、痰濕、血瘀等證次之。許晉東等[11]從319例原發(fā)性支氣管肺癌患者量表分析發(fā)現，輕中度抑郁患者以氣陰兩虛為主。

3 治療方法

3.1 中藥治療 中藥治療惡性腫瘤相關性抑郁，臨床實踐中多以疏肝解郁、消痰化積、健脾益腎等為主，可減輕患者的焦慮情緒，提高生存質量，降低腫瘤患者的病死率，療效明顯。

3.1.1 疏肝解郁 王錦輝等[16]、齊靜等[17]分別采用簡單數字表隨機方法得出柴胡龍骨牡蠣湯加減治療腫瘤后抑郁總有效率優(yōu)于對照組，能明顯改善患者狀態(tài)。孟闊等[18]選取100例老年惡性腫瘤抑郁患者根據量化評分，得出老年惡性腫瘤抑郁患者應用加味甘麥大棗湯加減疏肝養(yǎng)心法能有效改善患者抑郁狀態(tài)。王曉星[19]采用自身前后對比法共觀察惡性腫瘤患者265例，通過相關性抑郁患者在經過28 d治療后有效率達56.4%，認為加味逍遙顆粒能在一定程度上緩解患者抑郁情緒，改善免疫功能。陳敬賢等[20]根據臨床研究，得出血府逐瘀湯加味能顯著緩解肺癌/乳腺癌患者的臨床癥狀，降低抑郁焦慮量表評分，改善抑郁焦慮心理狀態(tài)，提高患者生活質量。馬新玉[21]通過臨床病患對照治療，認為疏肝解郁化積法組方能提高患者生活質量，降低不良反應。

3.1.2 消痰化積 何志華[22]認為氣機不暢、痰濕內阻是導致腫瘤相關性抑郁的關鍵，其通過設置隨機對照試驗指出，白龍解郁顆粒與黛力新均能提高腫瘤伴發(fā)抑郁癥患者的生活質量，在治療抑郁癥上2者療效相當，但關于不良反應、復發(fā)情況均前者優(yōu)于后者。車勇[23]就30例惡性腫瘤抑郁障礙患者的對照觀察發(fā)現，化痰導解湯治療惡性腫瘤患者抑郁障礙有效，且不良反應小，尤其適用于輕、中度患者。許蕾[24]通過對58例胃癌術后抑郁癥患者隨機對照試驗，依據HAMD各因子及總分變化發(fā)現六君子湯合半夏厚樸湯配合心理疏導治療胃癌術后抑郁癥療效顯著。

3.1.3 健脾益腎 陶穎娜等[25]綜合SAS、SDS評分，認為乳腺癌患者憂思傷脾導致氣機郁結、脾失健運、內生痰濕、濕聚成痰、結滯乳中，治療應以健脾益腎法為主，中醫(yī)復方治療3年可改善乳腺癌患者的焦慮、抑郁。李響[26]以30例癌癥合并抑郁狀態(tài)的脾腎虧虛型患者為研究對象，結果發(fā)現中醫(yī)藥通過健脾益腎法可改善此類患者的生存質量。葉金竹等[27]提出抑郁癥的發(fā)生是由于郁滯不舒，脾失健運，神失所養(yǎng)而成，其因為情志因素，其本為脾氣虛弱，其標為在本虛之下，臟腑功能失調而致的實證。治療當以健脾益氣為主，兼以情志疏導，代表方劑選用健脾湯。

3.2 針灸治療 針灸治療惡性腫瘤相關性抑郁，以體針、耳穴壓豆熏蒸、艾灸埋線、按摩等最為常見，可有效緩解患者的疼痛程度，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)。

3.2.1 體針 王雨[28]就選取的82例乳腺癌患者對照觀察，發(fā)現治療組治療后SAS、SDS評分均明顯降低（P＜0.05），而對照組治療前后評分無明顯降低（P＞0.05），且治療組治療后的SAS、SDS評分均比對照組治療后的低（P＜0.05），得出五行針灸可以顯著改善晚期乳腺癌化療患者焦慮、抑郁情緒。李文虎[29]通過臨床病患觀察治療發(fā)現五行針灸在改善中晚期惡性腫瘤患者其抑郁、焦慮負性情緒方面療效顯著，有獨特優(yōu)勢。劉桂林[30]指出針灸配合磁珠貼耳穴法治療癌癥患者抑郁失眠療效顯著。張維新等[31]認為針灸治療可以有效降低乳腺癌患者的疼痛程度，但在抗抑郁方面效果并不顯著，還需進一步研究。

3.2.2 耳穴壓豆 吳輝淵等[32]通過對60例癌性相關性抑郁患者隨機分組治療發(fā)現研究組總有效率76.7%，優(yōu)于對照組的40%，得出耳穴壓豆能減輕癌癥相關性抑郁，同時能提高機體免疫能力并改善全身癥狀。

3.2.3 熏蒸、艾灸 李蒂文等[33]就73例惡性腫瘤伴抑郁焦慮狀態(tài)患者隨機分組對照，結合第1、2療程的VAS、SDS、SAS評分發(fā)現，溫經通絡方熏蒸治療能有效改善患者疼痛、焦慮抑郁狀態(tài)，不良反應少。

3.2.4 埋線、按摩 王玉杰等[34-35]通過對臨床80例婦科惡性腫瘤術后抑郁病人隨機分組、評分量化發(fā)現穴位按摩配合心理干預有助于減輕病患術后抑郁狀態(tài)及不良反應。其還發(fā)現穴位埋線配合心理干預可以有效緩解患者抑郁狀態(tài)及身心癥狀。

3.3 其他療法 其他中醫(yī)療法治療惡性腫瘤相關性抑郁同樣療效明顯，如中醫(yī)五音療法，利用宮、商、角、徵、羽與五行的關系進行治療在臨床上成效顯著。另外有心理干預等非藥物治療對患者抑郁狀態(tài)也有了一定改善。林雪梅等[36]通過對臨床胃癌患者的量表評分發(fā)現，五音療法能減輕胃癌根治術后化療患者的焦慮、抑郁情緒，并提高患者的生活質量。黃履芳[37]認為中醫(yī)情志護理能有效緩解乳腺癌術后患者焦慮、抑郁情緒，促進康復。梁木子[38]綜合文獻發(fā)現心理干預能夠有效提高惡性腫瘤的生存質量和降低其情緒困擾水平，根據Meta分析，短期心理干預對緩解情緒困擾的效果更好，長期心理干預更有助于提高患者生活質量。

4 小結

根據古醫(yī)籍文獻以及現代醫(yī)學對于惡性腫瘤合并抑郁狀態(tài)的研究，體現了傳統(tǒng)醫(yī)學和現代醫(yī)學的相互促進與發(fā)展。隨著人類生活質量的提高，腫瘤患者對于生存質量的要求也相應提高，因此對于惡性腫瘤相關性抑郁狀態(tài)的治療也逐漸成為社會關注的焦點。

中醫(yī)對于疾病的治療有其獨特的優(yōu)勢，具有治療方法多樣、不易復發(fā)、不良反應少等優(yōu)點，療效值得肯定。但學術各家對于惡性腫瘤相關性抑郁的病因病機各有所異，治療框架還處研究階段，在整理中也發(fā)現尚存在一些問題亟待解決：1）惡性腫瘤相關性抑郁的發(fā)病機制尚不明確，以肝郁氣滯為主，痰氣郁結次之，但也存在其他證型，臨床要審時度勢，辨證施治，不能一味盲從；2）臨床對于此類患者采用內服藥物治療較多，其中尤以疏肝解郁為主，對于針藥結合的探究相對還是較少；3）惡性腫瘤患者心理應激往往較為強烈，心理負擔較重，因此加大心理方面的治療尤為重要，通過整理發(fā)現非藥物治療方面相對薄弱，有待于深入研究。

基于此，對于惡性腫瘤相關性抑郁的研究尚需規(guī)范、統(tǒng)一、精準，盡力做到早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，建立更加系統(tǒng)的診療體系，積極有效地預防此類病癥的發(fā)生。