劉 勇,桂天次，吳勇軍，陳 麗，王曉芬

作者單位： 441021 湖北 襄陽，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第九九一醫(yī)院(劉勇,桂天次，吳勇軍，陳麗)； 400042 重慶，陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院泌尿外科(王曉芬)

臨床資料

膀胱為人體重要的臟器之一，其空虛狀態(tài)下受到骨盆及周圍脂肪組織的保護，一般不容易受傷，充盈狀態(tài)下受到外力打擊容易引起膀胱破裂。外傷單純引起膀胱破裂較少見，多合并有其它臟器損傷。文獻報道當膀胱發(fā)生外傷性破裂時有80%合并骨盆骨折，而骨盆骨折患者有1/3合并有膀胱破裂[1]。2000年1月—2019年8月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第九九一醫(yī)院共收治外傷性膀胱破裂患者17例，除1例因合并嚴重顱腦損傷死亡外，其余均痊愈，未發(fā)生尿瘺、排尿困難、感染等并發(fā)癥。

1一般資料本組外傷性膀胱破裂17例，男性15例，女2例；年齡12～72歲，平均41.7歲。致傷原因：道路交通傷12例，刀刺傷4例，高處墜落傷1例。合并傷：骨折15例，腹腔臟器傷7例，顱內出血1例。其中合并休克癥狀6例。

2診斷方法患者均有不同程度的腹膜刺激癥狀。術前經(jīng)過留置尿管發(fā)現(xiàn)16例有肉眼血尿，1例無尿液流出。膀胱注水試驗17例陽性，具體為導尿后尿管內注入生理鹽水300mL，夾閉5min后放開，觀察流出液體量，當注入水量多于流出液體量為陽性。B超檢查發(fā)現(xiàn)16例腹腔積液、盆腔積液或者膀胱周圍積液；CT檢查15例直接診斷膀胱破裂，1例報告膀胱周圍組織液體增多，1例報告膀胱內血凝塊；行腹腔穿刺15例，均提示穿刺液肌酐含量顯著升高；17例患者均術中探查膀胱發(fā)現(xiàn)裂口明確診斷。

3治療方法17例患者中15例為手術探查發(fā)現(xiàn)膀胱裂口，2例為腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)并行膀胱修補術。15例患者術中將外滲尿液吸引完畢后探查發(fā)現(xiàn)膀胱裂口，用可吸收縫線將膀胱粘膜層縫合，再行膀胱全層修補+膀胱造瘺術，置放膀胱周圍引流管，同時術后留置尿管1周。

4結果17例患者中除1例合并有嚴重顱腦創(chuàng)傷24h內死亡。其余患者經(jīng)過3～6個月門診隨訪，均愈合良好，未出現(xiàn)尿瘺、排尿困難、嚴重感染等并發(fā)癥。

討 論

膀胱主要功能為儲存、排出尿液,周圍有豐富的脂肪組織，其中骨盆筋膜在膀胱周圍形成的韌帶將膀胱與恥骨、提肛肌固定[2]。膀胱空虛狀態(tài)下受到骨盆及周圍脂肪組織的保護，一般不容易受傷，充盈狀態(tài)下受到外力打擊容易引起膀胱破裂。文獻報道當膀胱發(fā)生外傷性破裂時有80%合并骨盆骨折，而骨盆骨折患者有1/3合并有膀胱破裂[1]。

1膀胱破裂的診斷膀胱解剖位置相對固定，根據(jù)裂口和腹膜的關系可以將膀胱破裂分為三個類型：腹膜內、腹膜外、混合型。但是外傷性膀胱破裂癥狀容易被合并其他器官外傷癥狀所掩蓋[3]?；仡櫛窘M17例外傷性膀胱破裂患者診斷，筆者體會如下：(1)任何下腹部外傷史，特別是有骨盆骨折患者均應該想到膀胱破裂的可能。本組中有15例(88.2%)患者合并有骨盆骨折。(2)留置尿管是篩查膀胱是否有外傷性破裂的重要手段，本組有16例(94.1%)出現(xiàn)肉眼血尿，有1例無尿液引流出。無尿液引流出可能原因是因為尿道內壓力大于膀胱破口周圍壓力，所以尿液外滲如膀胱周圍組織(腹腔或者膀胱周圍脂肪組織內)。(3)膀胱注水試驗對診斷膀胱破裂簡單方便。有文獻報道部分膀胱破裂患者因為逼尿肌收縮、周圍水腫等情況有注水試驗陰性的可能[4]。本組17例注水試驗均陽性。(4)超聲作為方便、快速的檢查，能迅速發(fā)現(xiàn)腹腔內液體，是外傷性膀胱破裂的重要診斷手段[5]；當膀胱破裂時，尿液可以進入腹腔內或者膀胱周圍疏松組織內。本組16例(94.1%)患者超聲檢查均為陽性，主要表現(xiàn)為腹腔內、盆腔內、膀胱周圍疏松組織內液體增多。(5)CT檢查對診斷外傷性膀胱破裂有非常大的價值[6]。本組患者均在CT檢查中有陽性表現(xiàn)，其中直接診斷膀胱破裂15例(94.1%)，其余1例報告為膀胱周圍組織積液，1例報告為膀胱內血塊，均為膀胱破裂的間接征象。(6)有文獻報道診斷外傷性膀胱破裂可以采用逆行造影檢查確診[6]。筆者體會是雖然逆行造影能明確診斷膀胱破裂，但是造影劑進入膀胱周圍組織或者腹腔，有加重尿性腹膜炎或膀胱周圍組織感染的風險，盡量不予以使用。(7)如果合并有手術探查指征患者，可以手術進行探查明確診斷。本組膀胱破裂患者均為術前有膀胱破裂的間接征象，未行逆行造影檢查明確膀胱破口，術中探查明確膀胱破裂診斷。

2膀胱破裂的治療外傷性膀胱破裂一旦診斷明確，需要早期進行手術修補，否則容易出現(xiàn)尿瘺、嚴重感染等情況[7]。本組17例患者合并有骨折15例、腹腔臟器傷7例，顱內出血1例。其中合并休克癥狀6例。均手術探查行膀胱修補+造瘺術，除1例因為合并嚴重顱腦損傷患者死亡外,其余患者恢復滿意?；仡櫛窘M治療體會如下：(1)外傷性膀胱破裂患者必須先處理其它影響生命體征的重要臟器損傷(實質臟器破裂、腦損傷、大血管損傷等)，積極糾正休克。一旦膀胱破裂診斷明確后必須盡快進行手術探查。有文獻報道對腹膜外型、創(chuàng)口較小的單純膀胱破裂，可以不需手術處理，行留置尿管非手術治療痊愈[8]。本組患者均為復合傷，均有手術指征，所有病例行手術探查，待其它臟器損傷處理完畢后再行修補膀胱；(2)外傷性膀胱破裂患者行膀胱修補術后必須行注水試驗確認所有裂口均修復。本組外傷性膀胱破裂患者中有3例為多個(≥2個)裂口，行膀胱修補術后經(jīng)過注水試驗發(fā)現(xiàn)多個裂口，予以修補后痊愈；(3)外傷性膀胱破裂患者行膀胱修補術時，一般是將膀胱裂口全層縫合[9]。筆者體會可以先行縫合膀胱黏膜，外加用全層縫合。改良縫合可以確保膀胱黏膜對合完整，促進膀胱裂口愈合。本組經(jīng)過此種改良縫合后愈合滿意；(4)行膀胱修補術后必須行膀胱造瘺術。因為膀胱造瘺管能確保術后膀胱引流通暢，使膀胱低壓狀態(tài)從而促進膀胱愈合。本組外傷性膀胱破裂患者均行膀胱造瘺，術后恢復滿意；(5)膀胱周圍必須引流通暢。外傷性膀胱破裂往往合并有尿外滲，引流不通暢非常容易造成感染導致膀胱裂口不愈合。本組16例患者經(jīng)膀胱修補+造瘺術+膀胱周圍引流恢復滿意；(6)隨著腹腔鏡技術的逐漸完善，目前腔鏡手術能處理絕大部分腹腔臟器手術[10]。本組有2例患者行腹腔鏡腹腔探查，同時在腹腔鏡下行膀胱破裂修補術，手術后恢復和傳統(tǒng)開放手術無差別。因為腹腔鏡手術有恢復快，損傷小的優(yōu)點，預計腹腔鏡處理外傷性膀胱破裂是大勢所趨。

綜上，外傷性膀胱破裂治療應該注意：(1)早期診斷早期治療是避免出現(xiàn)尿瘺、感染等并發(fā)癥的關鍵；(2)膀胱注水試驗、超聲、CT等檢查手段均對診斷膀胱破裂有較高價值，不建議行逆行造影檢查；(3)行膀胱修補術過程中要注意探查，避免遺漏膀胱裂口；(4)良好的縫合、通暢的引流是膀胱修補術后恢復的關鍵；(5)腹腔鏡下處理膀胱破裂是大勢所趨。總之，外傷性膀胱破裂早期發(fā)現(xiàn)，及時處理能獲得痊愈。