黃 明，汪國(guó)棟，劉曦明

許多四肢骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。它可用于治療四肢的骨干、干骺端、關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域的骨折。雖然骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、重建穩(wěn)定性十分重要，但術(shù)后的康復(fù)管理、負(fù)重時(shí)間和活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)訓(xùn)練和手術(shù)治療同等重要。

四肢骨折術(shù)后的康復(fù)應(yīng)包括負(fù)重訓(xùn)練(早期與延遲、完全與部分、受保護(hù)或未受保護(hù))、保護(hù)固定(石膏固定、可調(diào)支具或無固定)以及(早期與延遲、限制與無限制、被動(dòng)與主動(dòng))ROM訓(xùn)練。主動(dòng)ROM訓(xùn)練是指在醫(yī)生指導(dǎo)下自主進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動(dòng)，這些動(dòng)作可以是簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，也可以是一些有益于關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的特定動(dòng)作如肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練中的鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)等[1]，還可以是一套動(dòng)作如Yang等[2]為股骨髓內(nèi)釘固定患者設(shè)計(jì)的一套康復(fù)體操。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練是指持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)，CPM不僅能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，也可以促進(jìn)軟骨修復(fù)和血腫吸收。在下肢骨折中應(yīng)避免使用非負(fù)重方案，至少允許患者腳趾接觸負(fù)重，這有助于平衡，減輕患側(cè)髖部的肌肉壓力。包括早期負(fù)重和ROM訓(xùn)練的快速康復(fù)技術(shù)不僅可以加速恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間，預(yù)防關(guān)節(jié)固定并發(fā)癥如僵硬和肌肉萎縮，還可以改善骨礦物質(zhì)密度(減少骨質(zhì)疏松)[3]。然而早期負(fù)重和/或ROM訓(xùn)練可能導(dǎo)致傷口并發(fā)癥、復(fù)位丟失和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。

1 康復(fù)治療需考慮的因素

四肢骨折內(nèi)固定后，選擇恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療需要考慮骨折特征及患者的全身情況。就骨折而言需要考慮骨折的位置、是否是下肢的承重骨(允許其充分活動(dòng)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎)。關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域骨折術(shù)后早期全負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)謹(jǐn)慎[5]。康復(fù)前還須考慮受傷前的活動(dòng)及行走狀態(tài)。早期負(fù)重及ROM訓(xùn)練對(duì)老齡患者是必須的，研究證實(shí)早下地活動(dòng)可以減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥[3]。下肢骨折患者可能需要使用拐杖/助步器來行走，因此上肢必須承受身體的重量。單個(gè)上肢標(biāo)準(zhǔn)手杖可以承受25%的體重，單個(gè)前臂拐杖可以承受45%的體重，腋下拐杖可以承受80%的體重。上肢早期負(fù)重訓(xùn)練對(duì)伴有下肢骨折的多發(fā)傷患者非常有益，否則患者只能坐輪椅直至下肢骨折愈合。糖尿病或神經(jīng)損傷引起的感覺減退患者，負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)保守些。醫(yī)從性也應(yīng)考慮：醫(yī)從性差的患者可能超醫(yī)囑負(fù)重訓(xùn)練[6]，因此需要更為安全的康復(fù)鍛煉或推遲康復(fù)。

2 上肢骨折術(shù)后康復(fù)

2.1鎖骨骨折術(shù)后康復(fù) 切開復(fù)位內(nèi)固定是治療鎖骨中段及遠(yuǎn)端1/3骨折有效可靠的方法[7-9]。與加壓板相比，骨盆重建鋼板的失敗率和骨不連的發(fā)生率更高。選擇這樣的鋼板同延遲負(fù)重訓(xùn)練一樣影響愈合，因此應(yīng)避免選擇這類鋼板[10]。筆者經(jīng)驗(yàn)是使用解剖板或者預(yù)塑形的鎖定板，術(shù)后貼胸吊帶保護(hù)下做搖擺練習(xí)，術(shù)后2周去掉保護(hù)進(jìn)行ROM訓(xùn)練，6周后增加強(qiáng)度，絕大多數(shù)患者3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至未受傷前。對(duì)于伴有鎖骨中段骨折的多發(fā)傷患者，筆者建議術(shù)后用拐杖或者步行輔助器活動(dòng)。因?yàn)槭规i骨骨折變形的力量來自遠(yuǎn)端向下的力量，而拐杖提供了一個(gè)向上的力量從而“平衡”向下的力量。

2.2肱骨干骨折術(shù)后康復(fù) 研究表明：肱骨干骨折術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練是安全的。Tingstad等[11]報(bào)道肱骨干骨折83例，大多數(shù)采用4.5mm動(dòng)力加壓鋼板(dynamic compression plate,DCP)，骨折近遠(yuǎn)端至少固定6層皮質(zhì)。術(shù)后負(fù)重方案是由是否有下肢損傷及下肢損傷是否需要限制負(fù)重來決定的(而不是基于骨折類型或是否粉碎)。伴有下肢骨折的肱骨干骨折患者允許上肢早期完全負(fù)重訓(xùn)練，并使用拐杖/助行器進(jìn)行活動(dòng)。結(jié)果顯示：94%的骨折愈合，在承重狀態(tài)和愈合率上沒有區(qū)別。筆者的經(jīng)驗(yàn)是使用4.5mm DCP板進(jìn)行固定，骨折近端和遠(yuǎn)端至少有6層皮質(zhì)固定，早期完全負(fù)重訓(xùn)練，特別是多發(fā)傷患者。

2.3肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù) 肘關(guān)節(jié)僵硬和攣縮是肘關(guān)節(jié)骨折(肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端、尺骨鷹嘴、橈骨頭/頸部骨折)術(shù)后的主要并發(fā)癥[12-13]。長(zhǎng)時(shí)間固定肘關(guān)節(jié)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)功能。肘部持續(xù)固定不應(yīng)超過2周，此時(shí)應(yīng)開始主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of motion，AROM)訓(xùn)練[14-15]。如擔(dān)心肘部穩(wěn)定性，可在鉸鏈肘關(guān)節(jié)支具的保護(hù)下進(jìn)行活動(dòng)。通常骨折術(shù)后(第1周內(nèi))開始ROM訓(xùn)練。如果內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)或軟組織條件差，可推遲1～2周。根據(jù)肘關(guān)節(jié)骨折的特點(diǎn)，通常采用部分負(fù)重訓(xùn)練。通常筆者允許所有肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期“coffee cup”負(fù)重訓(xùn)練，多發(fā)傷患者根據(jù)骨折類型在術(shù)后2～4周使用平臺(tái)助行器下地活動(dòng)。

2.4尺橈骨骨折術(shù)后康復(fù) 關(guān)于尺橈骨骨折術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練和石膏固定的文獻(xiàn)報(bào)道極少。對(duì)于橫形和短斜形骨折，AO強(qiáng)調(diào)：解剖復(fù)位后加壓板固定是治療尺橈骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)(必要時(shí)可加1枚拉力螺釘)。這樣堅(jiān)強(qiáng)的固定術(shù)后石膏固定的必要性大大降低。筆者認(rèn)為：對(duì)于尺橈骨干骨折通常不采用石膏或者支具固定，除非下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)或橈骨小頭/肘關(guān)節(jié)脫位。鼓勵(lì)患者盡早行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。由于固定堅(jiān)強(qiáng)，可讓患者做能忍受的負(fù)重訓(xùn)練，這對(duì)需要術(shù)后上肢負(fù)重活動(dòng)的多發(fā)傷患者特別有益，這類患者需平臺(tái)步行器以減少腕關(guān)節(jié)和前臂的承受力。

2.5橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后康復(fù) 橈骨遠(yuǎn)端骨折是涉及橈腕關(guān)節(jié)的骨折。和橈骨干骨折相比術(shù)后需要對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重有一定限制。然而限制活動(dòng)有喪失腕關(guān)節(jié)部分功能的風(fēng)險(xiǎn)。和肘關(guān)節(jié)一樣，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍一旦喪失恢復(fù)起來很困難，甚至是永久性的喪失[16]。因此，術(shù)后腕部固定不能超過2周[17-18]。應(yīng)在家中或在康復(fù)師的幫助下行漸進(jìn)的ROM訓(xùn)練。2014年 Brehmer和Husband[19]完成了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的早期和延遲康復(fù)治療效果：81例患者隨機(jī)分為兩組，均在術(shù)后3～5d開始腕和手指主動(dòng)ROM訓(xùn)練。術(shù)后兩周加速組開始手腕/前臂被動(dòng)ROM訓(xùn)練和腕關(guān)節(jié)等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練(關(guān)節(jié)不動(dòng)、肌肉收縮)。術(shù)后4周該組去掉支具保護(hù)，并增加等張肌力訓(xùn)練。對(duì)照組在手術(shù)后6周去掉保護(hù)開始被動(dòng)ROM訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。結(jié)果在術(shù)后早期(最多8周)，加速組在手腕活動(dòng)范圍、力量、DASH(disability of arm shoulder and hand scores)評(píng)分等方面優(yōu)于對(duì)照組，但12周后兩組結(jié)果差異不大。因此作者認(rèn)為術(shù)后早期ROM訓(xùn)練(3～5d)和肌力訓(xùn)練(2周)有助于盡快恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，幫助患者盡早參加工作和體育活動(dòng)。Lozano-Calderon等[17]研究得出類似的結(jié)果。另一項(xiàng)研究證實(shí)：康復(fù)師監(jiān)督與自己康復(fù)相比活動(dòng)范圍和殘疾評(píng)分沒有明顯差異[20]。筆者的經(jīng)驗(yàn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期“coffee cup”負(fù)重訓(xùn)練，需要時(shí)允許使用平臺(tái)助行器幫助活動(dòng)。堅(jiān)強(qiáng)固定的橈骨遠(yuǎn)端骨折(如關(guān)節(jié)外骨折)可在拆卸式夾板保護(hù)下行ROM訓(xùn)練。粉碎和不堅(jiān)強(qiáng)固定的橈骨折術(shù)后固定時(shí)間不超過2周就應(yīng)開始ROM訓(xùn)練。

3 下肢骨折術(shù)后康復(fù)

與上肢相比下肢骨折康復(fù)需更精細(xì)，不僅是因?yàn)樨?fù)重時(shí)機(jī)械負(fù)荷增加，還因?yàn)椴l(fā)癥如深靜脈血栓形成、肺炎和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是長(zhǎng)時(shí)間固定時(shí)[21-22]。早期康復(fù)對(duì)于降低發(fā)病率和病死率很重要。

3.1髖部骨折術(shù)后康復(fù) 很少文獻(xiàn)支持髖部骨折術(shù)后限制活動(dòng)，因?yàn)樵诖采戏砗褪褂帽闩璧然顒?dòng)作用于髖部的力接近不支撐行走需要的力。文獻(xiàn)報(bào)道老年患者髖部骨折術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練是安全的，可以加速恢復(fù)，改善術(shù)后功能，降低發(fā)病率和病死率。Koval等[23]證實(shí)動(dòng)力髖螺釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者早期行能忍受的負(fù)重訓(xùn)練是安全的，其固定失敗率為2.9%，原因主要是手術(shù)技術(shù)不夠及螺釘位置不正確。同樣，術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練適用于空心釘、髓內(nèi)釘固定和關(guān)節(jié)置換[24-25]。

一般而言，年輕患者的髖部骨折與老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折不同。年輕患者的股骨頸骨折通常是由高能量損傷引起的，粉碎骨折更常見，骨折線多垂直、骨折不穩(wěn)定。固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此大多數(shù)外科醫(yī)師建議年輕髖部骨折患者術(shù)后6～12周開始負(fù)重訓(xùn)練。

3.2股骨干和脛骨干骨折術(shù)后康復(fù) 髓內(nèi)釘徹底改變了股骨干和脛骨干骨折的治療方式。研究證實(shí)即使是粉碎性骨折髓內(nèi)釘早期負(fù)重訓(xùn)練也是安全有效的[26]。然而鋼板固定在股骨和脛骨骨折的治療中仍起著至關(guān)重要的作用，尤其是遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和假體周圍骨折。一般而言，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后保護(hù)下負(fù)重訓(xùn)練6～12周。關(guān)于假體周圍骨折尚未達(dá)成共識(shí)。骨折的類型、固定的穩(wěn)定性以及患者因素都需考慮。通常建議股骨假體周圍骨折的老年患者進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練，以減少固定和臥床休息的并發(fā)癥。筆者的做法是在固定堅(jiān)強(qiáng)的情況下早期負(fù)重訓(xùn)練(能忍受)，粉碎性骨折6周后負(fù)重訓(xùn)練。脛骨假體周圍骨折的康復(fù)和股骨相同。

3.3髕骨骨折術(shù)后康復(fù) 髕骨骨折通常采用張力帶固定[27]。髕骨骨折術(shù)后應(yīng)允許早期能忍受的負(fù)重訓(xùn)練，但是ROM訓(xùn)練時(shí)間一直存在爭(zhēng)議。過去認(rèn)為骨折術(shù)后固定時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)達(dá)6周，以防止骨折移位。但早期ROM訓(xùn)練是安全的。筆者建議術(shù)中評(píng)估骨折固定的穩(wěn)定性及確定膝關(guān)節(jié)可屈伸的范圍。在鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)下進(jìn)行ROM訓(xùn)練，并在手術(shù)后的最初幾周內(nèi)不斷增加活動(dòng)范圍。

3.4脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù) 切開復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折的首選方式。術(shù)后康復(fù)取決于骨折類型。該領(lǐng)域的文獻(xiàn)很少。一些Ⅲ級(jí)和IV級(jí)研究表明簡(jiǎn)單骨折(如Schatzker Ⅱ～Ⅲ型)可以早期開始負(fù)重訓(xùn)練，而復(fù)雜的骨折(如Schatzker V～VI型)更不穩(wěn)定，可能需要雙鋼板或多鋼板固定，因此術(shù)后在支具保護(hù)下負(fù)重訓(xùn)練6～12周[28-29]。大多數(shù)外科醫(yī)師喜歡在術(shù)后6～12周開始允許負(fù)重練習(xí)。無論何種骨折和治療方式，都應(yīng)允許術(shù)后早期ROM訓(xùn)練以防止關(guān)節(jié)僵硬。

3.5Pilon骨折術(shù)后康復(fù) 關(guān)于Pilon骨折術(shù)后的康復(fù)文獻(xiàn)極少，大多數(shù)外科醫(yī)師在術(shù)后6～12周才允許負(fù)重訓(xùn)練，筆者建議術(shù)后2周開始踝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，術(shù)后6周開始在靴形矯正器保護(hù)下負(fù)重訓(xùn)練。

3.6踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù) 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)方案多種多樣。北美傳統(tǒng)方案：術(shù)后6周開始負(fù)重訓(xùn)練和ROM訓(xùn)練，歐洲采用更加激進(jìn)的康復(fù)方案。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練和早期活動(dòng)的影響。盡管在改善功能或重返工作崗位方面存在相互矛盾的結(jié)果，但均沒有早期活動(dòng)或負(fù)重訓(xùn)練與內(nèi)固定失敗相關(guān)的報(bào)告[30-31]。最近蘇格蘭一項(xiàng)對(duì)650名患者進(jìn)行的前瞻性非隨機(jī)隊(duì)列研究表明術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練不導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[32]。2012年Cochrane對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的綜述也得出相似結(jié)論，與延遲負(fù)重相比，早期負(fù)重不會(huì)增加內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)或減低穩(wěn)定性。早期康復(fù)也不影響踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果[31]。Dehghan等[30]進(jìn)行不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期或延遲負(fù)重訓(xùn)練和活動(dòng)(2周vs. 6周)的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示術(shù)后6周，早期康復(fù)組患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、Olerud/Molander踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和SF-36健康評(píng)分結(jié)果顯著優(yōu)于延遲康復(fù)組，但是在以后的時(shí)間點(diǎn)兩組之間沒有明顯差異。在傷口并發(fā)癥或感染方面沒有差異，沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗或穩(wěn)定丟失的情況。但延遲康復(fù)組要求/已經(jīng)取出鋼板率高于早期組，這可能和較長(zhǎng)時(shí)間固定導(dǎo)致軟組織和肌腱瘢痕增加有關(guān)?？紤]到改善早期結(jié)果的可能性以及缺乏并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)，筆者建議踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后在靴形矯正器的保護(hù)下盡早負(fù)重訓(xùn)練和ROM訓(xùn)練以防止關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕組織形成。盡管證據(jù)不充分但必須指出，與“常規(guī)”踝關(guān)節(jié)骨折相比，伴有韌帶斷裂或需要固定的大后踝骨折是由更高能量損傷引起，可能需要推遲負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間。

3.7跟骨骨折術(shù)后康復(fù) 不推薦跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練，文獻(xiàn)建議術(shù)后4～6周不負(fù)重，然后行漸進(jìn)性能耐受的負(fù)重訓(xùn)練[5]。

4 小結(jié)

關(guān)于四肢骨折術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練和ROM訓(xùn)練方案目前尚未達(dá)成共識(shí)。根據(jù)幾項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的研究，并結(jié)合專家意見和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者提出四肢骨折術(shù)后康復(fù)方案：關(guān)節(jié)骨折強(qiáng)調(diào)早期ROM訓(xùn)練以防止僵硬，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間固定。上肢應(yīng)允許早期負(fù)重訓(xùn)練，特別是在需要上肢負(fù)重的多發(fā)傷患者。對(duì)于下肢，老年人的踝關(guān)節(jié)骨折和髖部骨折如固定堅(jiān)強(qiáng)建議術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練。其他下肢骨折早期負(fù)重訓(xùn)練的證據(jù)很少。此外，患者因素如年齡、體重指數(shù)、神經(jīng)病變和醫(yī)從性會(huì)影響康復(fù)。總之，正確規(guī)范的康復(fù)治療不亞于手術(shù)，術(shù)前要根據(jù)傷情選擇最優(yōu)的術(shù)式和內(nèi)固定方法，術(shù)后選擇合理的康復(fù)訓(xùn)練方法，以期達(dá)到較好的功能恢復(fù)，同時(shí)還需探討更多、更好的康復(fù)理念和方法。