黃鏗儒 黃積存 陳業(yè)雄

（海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400）

心力衰竭（簡稱心衰）指任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，是臨床上各種心臟疾患的終末階段。慢性充血性心力衰竭是心衰最主要的表現(xiàn)類型之一，典型癥狀包括活動(dòng)后呼吸困難，疲乏，水腫，甚則端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難等，患者生活質(zhì)量及生命安全受到嚴(yán)重影響。冠心病患者由于長期冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血受損，是引起心力衰竭的最常見的原發(fā)病之一。本研究運(yùn)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合“攻補(bǔ)”針刺療法治療冠心病合并慢性左心衰竭患者，旨在探索出一條新的安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心衰診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凡對(duì)丹參川芎嗪注射液過敏或不能耐受針刺者；急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常者；嚴(yán)重肝腎功能損害或出血傾向者；其他病因引起的慢性心力衰竭者，如嚴(yán)重甲亢、肥厚性心肌病者等。

1.2 臨床資料 選取瓊海市中醫(yī)院2017年6月至2018年3月內(nèi)三科住院部收治的冠心病慢性心力衰竭患者120例作為研究對(duì)象，本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男性36例，女性24例；年齡55～72 歲，平均（61.60±5.32）歲；病程 6.5～20 年，平均（14.20±4.08）年；心功能（NYHA）分級(jí)Ⅱ級(jí) 15 例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組男性38例，女性22例；年齡56～71 歲，平均（62.50±4.97）歲；病程 6～23 年，平均（15.10±3.45）年；心功能（NYHA）分級(jí)Ⅱ級(jí) 17 例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)10例。兩組性別、年齡、病程及心功能分級(jí)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療［2］。 （1）一般治療：監(jiān)測體質(zhì)量，防止液體潴留；限水限鈉（鈉鹽＜2 g/d，液體攝入量控制在 1.5～2 L 之間）；戒煙，注意低脂飲食；能耐受者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（2）針對(duì)冠心病用藥：擴(kuò)冠護(hù)心、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等。（3）針對(duì)心力衰竭用藥：抑制心肌重構(gòu)、利尿、強(qiáng)心等對(duì)癥治療。2）觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予丹參川芎嗪注射液+“攻補(bǔ)”針刺療法。（1）丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H52020959，規(guī)格5 mL/支）5 mL，配5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，滴速30 滴/min，每日 1 次，療程為 14 d。 （2）“攻補(bǔ)”針刺療法：一組為仰臥位取穴，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、巨闕、血海、膻中；一組為俯臥位取穴，取雙側(cè)心俞、肺俞、膈俞、腎俞，每次由同一位主治及以上醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)［3］定位，選用直徑0.35 mm，長25 mm無菌針灸針進(jìn)行針刺［蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2012第2270864號(hào)］，每日僅取1組穴位，即第1日取仰臥位穴位，次日取俯臥位穴位，兩組穴位交替使用。具體方法：患者根據(jù)穴位取仰臥位或俯臥位，準(zhǔn)確定穴，術(shù)者常規(guī)消毒穴區(qū)及手部，進(jìn)針得氣后留針20 min（內(nèi)關(guān)穴直刺0.5～1.0寸，巨闕穴直刺0.3～0.6寸，血海穴直刺1.0～1.5寸，膻中穴直刺0.3～0.5寸，心俞、肺俞、膈俞向脊柱方向斜刺0.5～0.8寸，避免直刺、深刺以免損失臟器，腎俞直刺0.5～1.0寸），留針期間予以行針，仰臥位取穴者施行捻轉(zhuǎn)瀉法，俯臥位取穴者施行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，共行針2次，每次均持續(xù)30 s，觀察整個(gè)操作期間患者有無不適，療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后第14日進(jìn)行兩組患者的指標(biāo)觀察。1）臨床療效［4］：根據(jù)積分變化情況分為顯效、有效、無效、惡化等級(jí)別，并比較總有效率。2）心功能指標(biāo)變化：包括N端前腦鈉肽（NT-proBNP）/左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣舒張晚期/早期的最大血流速度（E/A）等指標(biāo)。3）炎癥因子指標(biāo)變化：選取了超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清胱抑素C（CysC）等為觀察指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) Lee氏心衰記分法［4］。 顯效：患者治療后的積分減少≥75%。有效：患者治療后的積分減少≥50%且＜75%者。無效：患者治療后的積分＜50%。惡化：患者治療后的積分多于治療前積分?？傆行?（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組治療14 d后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)NT-proBNP、LEVF、E/A比較 見表2。兩組治療前心功能指標(biāo)NT-proBNP、LEVF、E/A比較，均無明顯差異（均P＞0.05）。治療14 d后，兩組 NT-proBNP、LEVF、E/A均較治療前改善（均P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表 2 兩組治療前后 NT-proBNP、LEVF、E/A比較（±s）

表 2 兩組治療前后 NT-proBNP、LEVF、E/A比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組 別 時(shí) 間NT-proBNP（pg/mL） LVEF（%）E/A觀察組 治療前 0.88±0.17 n=60） 治療后 1.12±0.08*△△對(duì)照組 治療前 0.87±0.18 2 379.80±292.50 43.20±4.80 1 305.40±186.20*△△ 58.30±4.80*△△2 385.40±285.20 42.80±5.30 n=60） 治療后 0.95±0.12*1 642.50±188.60* 52.70±4.20*（ （

2.3 兩組治療前后炎癥因子hs-CRP、CysC水平比較見表3。治療前，兩組hs-CRP、CysC比較無明顯差異（均P＞0.05）。 治療后，兩組 hs-CRP、CysC較治療前均顯著降低（均P＜0.01），且觀察組較對(duì)照組下降更顯著（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后hs-CRP、CysC水平比較（±s）

表3 兩組治療前后hs-CRP、CysC水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 hs-CRP CysC（mg/L）觀察組 治療前 19.52±3.51 1.28±0.23（n=60） 治療后 4.55±1.81*△△ 0.72±0.15*△△對(duì)照組 治療前 18.71±3.22 1.25±0.26（n=60） 治療后 10.62±2.32* 0.93±0.12*

3 討 論

冠心病合并慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“心悸”等疾病繼發(fā)的“水腫”“心水”“喘證”范疇，其病機(jī)可概括為3大特點(diǎn)，即氣虛，血瘀，水濕，故臨床常以益氣、活血、利水為大法［5］，活血化瘀通絡(luò)最為關(guān)鍵。本研究運(yùn)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合“攻補(bǔ)”針刺療法冠心病合并慢性心衰竭患者，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法以期最大限度改善患者癥狀，使患者獲益。

丹參川芎嗪注射液主要成分為鹽酸川芎嗪和丹參素，兩種有效成分均具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗氧化及纖維化、保護(hù)缺血心肌、調(diào)節(jié)血脂等多種藥理作用，相互可起到協(xié)同作用［6］。 現(xiàn)代藥理學(xué)表明［7-8］，丹參川芎嗪可顯著改善冠心病患者血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)血脂代謝，并能降低hs-CRP，減輕炎癥反應(yīng)。結(jié)合“攻補(bǔ)”針刺療法，取內(nèi)關(guān)、巨闕、血海、膻中、心俞、肺俞、膈俞、腎俞等穴位。內(nèi)關(guān)具有溫補(bǔ)心陽、養(yǎng)心寧心之功效。有研究顯示［9-10］，針刺內(nèi)關(guān)穴可改善慢性心衰小鼠模型心功能、降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-β（IL-β）水平，減輕炎癥進(jìn)展，并能改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕心衰程度；巨闕屬任脈，處胸腹交接之處，配合內(nèi)關(guān)為治療心絞痛有效配伍；血海、膈俞為活血化瘀臨床常用經(jīng)驗(yàn)配穴；膻中為氣會(huì)穴，具有溫補(bǔ)陽氣、理氣寬胸之功效；取肺俞、腎俞肺腎雙補(bǔ)，益氣行氣，配合心俞以寧心益氣，研究表明肺俞、心俞可改善肺內(nèi)通氣、調(diào)節(jié)心臟功能紊亂［11］；諸穴合用，既有體現(xiàn)了活血行氣之大法，又兼顧了心、肺、腎諸臟共調(diào)以達(dá)到養(yǎng)心以活血、補(bǔ)肺以利水，溫腎以壯陽之功效。現(xiàn)代研究表明［12-13］，針刺可在心肌缺血情況下，通過雙向、良性的調(diào)節(jié)機(jī)制，使自主神經(jīng)功能趨于平衡，保護(hù)受損的心肌細(xì)胞，并能改善心衰血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，運(yùn)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合“攻補(bǔ)”針刺療法治療冠心病慢性心力衰竭患者有較好的臨床療效。觀察組總有效率為93.33%高于對(duì)照組的80.00%。同時(shí)，在NT-proBNP、LEVF、E/A等3個(gè)心功能指標(biāo)變化方面，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合針刺可顯著改善上述指標(biāo)變化，改善心功能。此外本研究還觀察了hs-CRP、CysC兩個(gè)炎性指標(biāo)，慢性心衰患者隨著心功能下降、心排血量減少、靜脈淤血，組織器官發(fā)生缺血缺氧改變，促使機(jī)體分泌多種炎癥因子。其中hs-CRP為臨床最常用的炎性指標(biāo)，也是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，hs-CRP水平與心功能呈負(fù)相關(guān)，心衰癥狀越重，心功能越差，hs-CRP 水平越高［14-15］。CysC 為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可通過抑制半胱氨酸蛋白酶，減輕該酶對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊，改善冠脈供血，近年來的研究發(fā)現(xiàn)其還與動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥過程存在密切的聯(lián)系［16］，其值下降可有助于慢性心衰病情轉(zhuǎn)歸判斷，評(píng)估藥物療效。本研究結(jié)果證實(shí)丹參川芎嗪注射液聯(lián)合針刺可顯著降低患者h(yuǎn)s-CRP、CysC水平，減輕炎癥反應(yīng)，療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合“攻補(bǔ)”針刺療法可提高患者心功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀，且患者未發(fā)生不良反應(yīng)，可作為一種安全有效的治療冠心病合并慢性心衰方案，值得臨床推廣應(yīng)用。