張 秋 何德英 任 毅 靳文學(xué)

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性心力衰竭是各種病因?qū)е露喾N心臟病發(fā)展到終末期的綜合征，也是臨床常見(jiàn)的極危重癥［1］。我國(guó)慢性心衰的發(fā)病率高，住院率高、致死率高、預(yù)后極差，治療費(fèi)用高，給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，已成為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)之一。西醫(yī)治療雖然短期控制病情但終究未能逆轉(zhuǎn)心衰、無(wú)法提高患者生活質(zhì)量，也不能延長(zhǎng)患者生存期。因此，探討安全有效、作用機(jī)制為多靶點(diǎn)的藥物及治療方法，對(duì)慢性心力衰竭的治療具有重要意義，也是目前慢性心力衰竭治療上的難題。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療上有很大優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者診斷均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］，癥狀和體征參照Framingham標(biāo)準(zhǔn)［5］，心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中心力衰竭氣陽(yáng)虧虛、血瘀水停型辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)（NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能在Ⅰ、Ⅳ級(jí)者；合并高危死亡因素者；收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg者；近6個(gè)月內(nèi)心腦血管意外事件者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 本研究納入2016年10月至2018年5月在筆者所在醫(yī)院的慢性心力衰竭患者60例，其中男性 32 例，女性 28 例；平均年齡（66.95±12.81）歲；心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)49例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30例。對(duì)照組男性18例，女性 12 例；平均年齡（63.44±5.95）歲；平均病程（5.43±1.22）年；依據(jù)NYHA分級(jí)劃分，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)25例；依據(jù)原發(fā)心臟疾病劃分，冠心病15例，肺心病5例，高血壓心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病4例。觀察組男性18例，女性 12 例；平均年齡（63.78±5.04）歲；平均病程（5.71±1.21）年；依據(jù) NYHA 分級(jí)劃分，Ⅱ級(jí) 6 例，Ⅲ級(jí)24例；依據(jù)原發(fā)心臟疾病劃分，冠心病15例，肺心病6例，高血壓心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病4例。兩組患者一般資料、年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者在住院期間根據(jù)病情均給予吸氧、限制水鈉的攝入、注意休息等；積極控制病因、糾正心律失常，維持電解質(zhì)與酸堿平衡。對(duì)照組治療依據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］，西醫(yī)治療接受強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心室重構(gòu)的藥物及其他常規(guī)對(duì)癥支持治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服中藥參芪強(qiáng)心湯：黃芪30 g，生曬參10 g，葶藶子 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 30 g，陳皮 15 g，澤瀉 15 g，紅毛五加皮10 g，麥冬 10 g，桂枝 15 g，丹參 15 g，川芎 15 g。每日1劑，水煎取汁150 mL，每次50 mL，分3次溫服。兩組均治療2周后觀察其療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分；2）觀察兩組患者治療前后血漿N末端腦鈉肽（NT-proBNP）、NYHA、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6 min步行距離；3）觀察兩組患者治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［7］擬定。1）中醫(yī)癥狀積分療效判定。顯效：患者治療后的積分減少≥75%。有效：患者治療后的積分減少≥50%且＜75%者。無(wú)效：患者治療后的積分＜50%。惡化：患者治療后的積分高于治療前積分。2）心功能療效判定。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上。有效：心功能提高1級(jí)，但不及Ⅱ級(jí)者。無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者。惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。3）6 min步行距離療效判定。顯效：步行距離≥550 m。有效：步行距離≥350 m。無(wú)效：步行距離未見(jiàn)改變。惡化：步行距離較治療前減少。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示經(jīng)治療后治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分下降（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 24.06±2.09 11.16±1.34*△對(duì)照組 30 23.16±2.08 13.56±2.28*

2.3 兩組治療前后血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF水平比較 見(jiàn)表3。結(jié)果顯示兩組治療后血漿NT-proBNP均明顯降低，6 min步行距離均明顯提升，LVEF均明顯增加（P＜0.05）。兩組比較，治療組治療后血漿NT-proBNP明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組步行距離明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組LVEF提高更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF 水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF 水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間NT-proBNP（ng/L）6 min步行距離（m）LVEF（%）治療組 治療前 42.33±2.32（n=30） 治療后 50.04±2.29*△對(duì)照組 治療前 41.96±2.07 8 420.70±779.07 207.73±5.76 2 890.52±435.53*△ 462.73±6.64*△8 304.46±770.02 211.46±11.15（n=30） 治療后 45.23±2.28*3 653.43±479.30* 312.53±26.09*

2.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療前后，肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)檢查均未見(jiàn)異常。

3 討 論

慢性心力衰竭是在多種因素作用下，心臟的收縮或舒張功能發(fā)生障礙，血管收縮與舒張功能正常時(shí)不能滿足身體代謝對(duì)血液的需要，從而導(dǎo)致全身組織水腫、缺氧、淤血的一種臨床綜合征。心衰屬于中醫(yī)之“心悸”“喘證”“水腫”等［8］。 目前隨著對(duì)慢性心力衰竭的研究深入，對(duì)“心室重塑是心力衰竭發(fā)生的機(jī)制以及心力衰竭是神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活”的深入認(rèn)識(shí)，心力衰竭的治療策略發(fā)生了根本性的改變，傳統(tǒng)的治療主要采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等為主，而現(xiàn)今，主要采取的治療是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制，阻斷心室重構(gòu)［9］，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑等藥物在臨床中得到廣泛應(yīng)用。雖然西醫(yī)在治療心衰方面取得欣喜的進(jìn)步，但依然存在諸多不足，如西藥的副作用使其在臨床應(yīng)用中受到限制，在使用利尿劑及血管擴(kuò)張藥物發(fā)生毒副反應(yīng)（如：低鉀血癥、低鈉血癥、低血容量等），洋地黃類(lèi)藥物易中毒導(dǎo)致惡性心律失常，讓長(zhǎng)期服用的患者降低依從性，從而很難達(dá)到預(yù)期治療效果。西醫(yī)治療心衰方面帶來(lái)的不足亟待解決。而中醫(yī)藥在治療本病時(shí)，更強(qiáng)調(diào)整體觀念。中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，在治療上更注重陰陽(yáng)平衡、個(gè)體差異、重視各臟腑功能恢復(fù)，從而達(dá)到改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量的目的。中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面展示了明顯的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭是由于先天不足或者各種后天致病因素導(dǎo)致的臟腑虛損。心氣虛是心力衰竭的始動(dòng)因素，氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血脈［10］。氣能行血，“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”［11］，氣虛無(wú)以行血，血行不暢，瘀血內(nèi)停［12］。心氣不足，陽(yáng)氣受損，血不利為水，水濕內(nèi)停，水凌心肺而發(fā)病。心之陽(yáng)氣耗損，推動(dòng)血脈無(wú)力，血行不利，心脈弊阻，水濕內(nèi)停從而發(fā)生心衰。氣、血、水生理上相互依存，病理上相互影響，血行不暢，逐漸變生水飲之邪，所謂“血不利則為水”［13］，水飲內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，氣虛耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛不能化氣，陽(yáng)氣虧虛無(wú)以推動(dòng)血循行及蒸化水液，最終導(dǎo)致瘀血、痰飲內(nèi)生，血瘀與痰飲互相影響。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陽(yáng)虧虛為本，水濕、痰飲、血瘀為標(biāo)，本虛與標(biāo)實(shí)相互影響、相互作用、互為因果［14-15］。本病病位雖主要在心，但與肺腎關(guān)系密切，并可涉及肝脾。心與肺同居上焦，心主血、肺主氣，心氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，影響肺失宣發(fā)肅降，遂至宗氣生成不足；久病及腎，陽(yáng)氣漸衰，腎失氣化，日久陽(yáng)虛無(wú)力布散津液致水泛。由于母病及子，故心病致脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失職，氣虛運(yùn)血無(wú)力，最終導(dǎo)致水濕瘀血停聚，唐容川認(rèn)為“水與血相為倚伏”“水病而不離乎血”“血病而不離乎水”“治水即以治血”“治血即以治水”［16］。由此可見(jiàn)，心衰時(shí)的水液停聚是氣虛、血瘀的必然結(jié)果，從而產(chǎn)生心力衰竭的臨床癥狀和體征。

基于以上認(rèn)識(shí)，筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者中有相當(dāng)一部分存在氣陽(yáng)虧虛、血瘀水停型，在心衰的常規(guī)治療上，采用芪強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭患者。參芪強(qiáng)心湯由五苓散化裁而來(lái)，根據(jù)心衰的病機(jī)以益氣溫陽(yáng)，化瘀利水為治則。方中生曬參益氣溫陽(yáng)、通心脈，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫，助生曬參大補(bǔ)元?dú)?，黃芪、生曬參兩藥合用為君藥，共奏健脾益氣、補(bǔ)心助脈之效；桂枝溫通心陽(yáng)，強(qiáng)心之效；桑白皮、葶藶子可瀉心肺之水、平喘之效，茯苓甘淡入脾利水，澤瀉、紅毛五加皮入腎經(jīng)利水消腫，白術(shù)燥濕健脾，使水有所制，諸藥共用通調(diào)三焦水道共為臣藥；麥冬養(yǎng)陰生津，制約桂枝燥烈之性及利濕利水傷陰之性，為佐藥；血瘀是心衰的必然結(jié)果，用丹參、川芎活血化瘀，取瘀去水自行之意共為使藥。諸藥合用，切中病機(jī)，共奏益氣溫陽(yáng)，化瘀利水之效。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均下降，治療組改善乏力、氣短、納差、咯痰、身寒肢冷等癥狀的積分明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療顯示血漿NT-proBNP水平均降低，且治療組下降明顯，觀察得出西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療或西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參芪強(qiáng)心湯均能改善患者心功能，但治療組優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療后LVEF均提升，且治療組提升優(yōu)于對(duì)照組，從而說(shuō)明改善左心室收縮功能治療組療效更顯著；結(jié)果顯示在治療后兩組6 min步行試驗(yàn)中均上升，且治療組上升優(yōu)于對(duì)照組，表明治療組能明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力。綜上所述，采用西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用參芪強(qiáng)心湯治療明顯改善心衰患者的臨床癥狀及心功能，有效改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后，延長(zhǎng)患者生命，從而提高患者的生活質(zhì)量。在本觀察中，加用參芪強(qiáng)心湯治療心衰患者安全有效，均未出現(xiàn)副作用，是治療慢性心力衰竭的特色有效方法。