孫 濤 茹清靜△ 徐鑫陵 鄭 毅 陳小梅 王剛毅 周語媚 任澤澤

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053）

登革熱是由登革熱病毒引起的一種急性蚊媒傳染性疾病，該病傳播速度較快，極易大規(guī)模暴發(fā)流行［1-3］。登革熱發(fā)病特點較突出，以突起發(fā)熱，皮疹，全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，白細胞、血小板減少為主要臨床和實驗室表現(xiàn)，重癥患者可出現(xiàn)嚴重的器官損害或休克［4-5］。在治療方面，臨床醫(yī)學(xué)多以對癥治療為主，尚缺乏針對性的藥物和疫苗［6］。中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢明顯，且療效突出。2017年8月，浙江省突發(fā)登革熱疫情，以杭州主城區(qū)為主，呈局部小流行趨勢。筆者所在醫(yī)院感染科作為此次登革熱的主要收治醫(yī)院，收治初期成立專家組，制定了較為詳盡的登革熱中西醫(yī)診療方案。2017年8月至2017年10月共計收治登革熱患者229例。現(xiàn)將229例患者的中醫(yī)證候特點及相關(guān)病因病機進行總結(jié)分析，以期為登革熱的中醫(yī)藥診治規(guī)范化提供區(qū)域性意見?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照2009年WHO制定的《登革熱診斷、治療、預(yù)防與控制指南》［7］，并結(jié)合國家衛(wèi)計委制定的 《登革熱診療指南 （2014年第2版）》［8］。 中醫(yī)診斷標準參照《新編溫病學(xué)》［9］，并結(jié)合杭州地方性和季節(jié)性以及醫(yī)院專家組論證，確認此次登革熱的常見4種證型。1）氣分熱盛：發(fā)熱倦怠，身熱不揚，胸悶腹脹，惡心納差，肢酸乏力，咽痛，口渴，小便短赤，泄瀉，舌苔白厚膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。2）氣血（營）兩燔：發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，口干咽痛，煩躁不安，皮下斑疹，或見吐血、尿血、便血，大便干，舌紅絳，唇焦，脈沉數(shù)或浮大數(shù)。3）氣陰兩傷：發(fā)病后期，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調(diào)，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。4）濕熱稽留，脾虛不運：脘腹脹悶，不思飲食，大便溏薄，舌苔白，質(zhì)淡紅，脈虛緩。

1.2 臨床資料 利用浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，選取2017年8月至10月在筆者所在醫(yī)院感染科住院的登革熱患者，共計229例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 資料收集與數(shù)據(jù)庫建立 所有患者入院后均行血、尿、便常規(guī)，血生化，C反應(yīng)蛋白（CRP），大便隱血試驗，肺CT，心電圖等檢查。采用電子病歷系統(tǒng)，收集患者基本資料、中醫(yī)四診、診斷及上述輔助檢查信息，采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙采集的方法，計數(shù)資料計算頻數(shù)，計量資料以（±s）表示，中醫(yī)證型判定由2名主任中醫(yī)師共同進行。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特點 本院感染科共收治登革熱患者229例，其中男性109例，女性120例，男女比例1∶1.1；年齡 16～91 歲，平均（57.92±16.29）歲，具體年齡分布數(shù)據(jù)見表1。

表1 登革熱患者年齡分布

2.2 臨床主要癥狀、體征 見表2。杭州市此次登革熱暴發(fā)，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差、頭痛、肌肉和（或）關(guān)節(jié)酸痛等，一些胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等雖占一定比例，但不是此次登革熱發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)。

表2 登革熱患者臨床主要癥狀、體征情況

2.3 發(fā)熱特點 229例登革熱患者均出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間 1～11 d， 平均 （6.36±1.45） d， 熱程＜5 d者有 21例，5～7 d者 164例，8～10d者 41例，＞10 d者 3例。 體溫峰值大于40℃有17例，39.1～40℃之間的有76例，38.1～39℃之間的有 116例，37.3～38℃之間的有 20例，熱型方面多為不規(guī)則熱。

2.4 皮疹特點 68例患者出現(xiàn)皮疹，最早出現(xiàn)于病程第1日，最晚在病程第12日，平均出現(xiàn)時間為（5.78±1.24）d；發(fā)熱過程中出現(xiàn)皮疹為21例，熱退后出現(xiàn)皮疹為47例；皮疹在3 d內(nèi)出現(xiàn)者為11例（16.17%），4～7 d出現(xiàn)者為 42例 （61.76%），7 d以上者為 15例（22.06%）；皮疹消退時間 1～7 d，3 d 內(nèi)消退者為 39例（57.35%），4～7 d消退者 25例（36.76%），7 d以上消退者4例（5.88%）；皮疹形態(tài)方面，以針尖樣出血點為多見，多見于胸、背、腹、上肢，其中有 16例（23.53%）出現(xiàn)瘙癢感。

2.5 出血特點 共有38例患者出現(xiàn)出血癥狀，其中最多的為牙齦出血，為20例，占52.63%，其次為鼻出血7例，黑便等消化道出血6例，皮下瘀斑血腫4例，痰中帶血1例，4例出現(xiàn)合并出血情況。

2.6 輔助檢查 見表3。WBC減少者為209例，最低值為 0.6×109/L，＜1×109/L 為 1 例，1～2×109/L 為 108 例，2～3×109/L 為 81例，＞3×109/L 為 19例；PLT 減少者為226 例， 最低值為 10×109/L，＜20×109/L 為 24 例，20～60×109/L 為 134例，＞60×109/L為 71例；ALT 升高者為144例，最高為584 U/L，高于正常值上限2倍者（即＞100 U/L）為63例；AST升高者為215例，最高為1127 U/L，高于正常值上限2倍者（即＞80 U/L）為144例；此外肺部CT表現(xiàn)主要集中于胸腔積液、肺紋理增多。

表3 登革熱患者輔助檢查異常情況統(tǒng)計

2.7 中醫(yī)證型分布 229例登革熱患者中醫(yī)辨證分型為氣分熱盛證122例，氣血（營）兩燔證31例，氣陰兩傷證71例，濕熱稽留，脾虛不運證5例。

表4 登革熱患者中醫(yī)證型分布

3 討 論

登革熱是一種急性蚊媒傳染病，主要通過白紋伊蚊和埃及伊蚊叮咬傳播。近幾年隨著各國經(jīng)貿(mào)往來的增加，旅游業(yè)的不斷發(fā)展以及氣候變暖，登革熱疫情影響范圍不斷擴大，已成為世界重點防控的公共衛(wèi)生問題。WHO數(shù)據(jù)顯示，登革熱是全球蔓延速度最快的病媒傳播疾病，在過去50年間，其發(fā)病人數(shù)增加了近30倍［10-11］。最新的數(shù)據(jù)顯示，全球約有128個國家，25億人口處于登革熱風險之下，年發(fā)病人數(shù)約3.9億人［12］。1978年廣東佛山，我國首次暴發(fā)登革熱疫情，之后陸續(xù)出現(xiàn)4次較大規(guī)模的疫情暴發(fā)，并于2014年達到峰值，僅廣東省登革熱發(fā)病人數(shù)超過2萬人［13-14］。

我國并不是登革熱疫情的地方性流行國家，目前出現(xiàn)的疫情多為輸入病例引發(fā)的本地傳播，呈現(xiàn)出高度的時空聚集性，高峰期多集中于每年8～10月份，疫情區(qū)主要分布于廣東、福建、云南等地［15］。浙江省并不是我國登革熱的高發(fā)區(qū)，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，2005年至2013年間，浙江省共報告登革熱294例，2016年則為8例［4］。2017年8月，浙江省突發(fā)登革熱疫情，以杭州主城區(qū)為主，呈局部小流行趨勢，發(fā)病人數(shù)在浙江尚屬首次。據(jù)浙江省疾控中心報道顯示，截止到10月10日，浙江省累計報告登革熱病例1 093例，且以杭州主城區(qū)為主，杭州以外地區(qū)為6例。

登革熱雖屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，但中醫(yī)古典醫(yī)籍中對其相關(guān)疾病早有論述。根據(jù)其起病急、傳變快、流行性等特點，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于“瘟疫”或“溫疫”的范疇。正如《素問·刺法論》曰“五疫之至，皆相染易，無問大小，病情相似”。周楊俊亦有云“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫”。同時又根據(jù)多數(shù)患者具有斑疹的臨床特點，亦可將其歸屬于“疫疹”范疇。此外，從病邪性質(zhì)和發(fā)病季節(jié)來看，多可參照中醫(yī)學(xué)“暑溫”“濕溫”“伏暑”等［10］。針對此次浙江登革熱發(fā)病情況和流行病學(xué)特點，并結(jié)合杭州的地方性和當下季節(jié)性，本院專家組認為本病當屬于“溫疫”范疇。若感濕熱疫毒，邪伏膜原，出入表里之間，這和登革熱初起衛(wèi)氣同病，濕熱證候相似；若感暑燥疫毒，毒邪充斥表里內(nèi)外，亦與登革熱進展過程壯熱、煩躁、斑疹一致。因此，筆者認為，登革熱多屬于“溫疫”范疇，或為濕熱疫，或為暑燥疫，或兩者兼之。

關(guān)于“溫疫”的病因病機，《難經(jīng)》有云“傷寒有五，有熱病，有溫病……癥多見于七、八、九 3個月，因夏秋之交，天氣炎熱，雨水又多，暑溫疫毒之邪正盛，若正氣不足，素體濕盛，往往易感邪為病”。此次登革熱暴發(fā)于8月份，雖為夏末，但杭州仍然高溫多雨，更是出現(xiàn)了43℃的近年最高氣溫，加之雨水較多，蚊蟲滋生，氣候特點為天暑下通，地濕上蒸，暑與濕邪相搏為患。關(guān)于其病機傳變，專家組認為，此次登革熱暴發(fā)遵循溫病學(xué)衛(wèi)氣營血的4個階段，若起病較急，進展迅速，發(fā)病之始即衛(wèi)氣營血證兼見。濕熱之邪從口鼻而入，不經(jīng)表證而內(nèi)伏于膜原，外出于表見太陽表證，正邪交爭，故惡寒之后多有發(fā)熱；入里化燥，漸成里熱之勢，出現(xiàn)腑實里結(jié)或氣分熱盛證。暑燥之邪經(jīng)口鼻或皮毛而入，內(nèi)侵臟腑，外竄經(jīng)絡(luò)，氣血兩燔，充斥周身表里之侯；病邪入營入血，灼傷經(jīng)絡(luò)，則病情復(fù)雜而嚴重。

此次登革熱以發(fā)熱為最主要癥狀，體溫峰值39℃以上者占40%，雖然部分患者伴有畏寒癥狀，但其中仍以發(fā)熱重惡寒輕為主，究其原因，可能與登革熱的傳變特性有關(guān)。疫毒之邪侵犯人體，伏于半表半里之間，正邪交爭，正盛則發(fā)熱，邪盛則惡寒；但隨著病情進展，正邪交爭激烈，漸成里熱之勢，則但發(fā)熱而不惡寒，頭身疼痛。此外，濕熱之邪困遏中焦，脾胃升降失司，而見乏力、納差。暑燥之邪內(nèi)侵臟腑，熱毒達于表而見壯熱；充斥全身，上攻清竅而見頭痛；熱毒動血，損傷脈絡(luò)，而見皮疹、各種出血。需要注意的是，本次登革熱發(fā)病，除疫毒之邪侵襲外，人體正氣不足也是重要的一方面。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，此次登革熱發(fā)病，隨著年齡的增加，發(fā)病人數(shù)逐漸升高，50歲以上老年人占所有病例的70%，一方面與其活動范圍有關(guān)，另一方面與其正氣虛弱不無關(guān)系。

關(guān)于中醫(yī)證型，與其他省份既往研究不同的是，此次收治的登革熱患者，其臨床多以氣分熱盛證、氣陰兩傷證、氣血（營）兩燔證為主，統(tǒng)計中并未出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，究其原因，筆者分析認為，主要包含以下幾個方面：1）此次杭州暴發(fā)登革熱，其發(fā)病人數(shù)及規(guī)模歷史尚屬首次，發(fā)病初期，患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差、肌肉和（或）關(guān)節(jié)酸痛、腹瀉等，筆者采集患者信息時發(fā)現(xiàn)，患者多將其誤認為“流感”或“急性胃腸炎”進行治療，而并未選擇來醫(yī)院就診，疾病前期的發(fā)展，筆者并未看到。2）此次登革熱發(fā)病，杭州處于8月份，氣溫較高，加之濕氣大，疾病傳變迅速，迅速呈里熱實證，而衛(wèi)氣同病者較少。

綜上所述，此次登革熱臨床表現(xiàn)與其他地區(qū)既往研究基本相同，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差、肌肉/關(guān)節(jié)酸痛等。其中醫(yī)病因病機較統(tǒng)一，中醫(yī)證型較集中。目前中醫(yī)藥治療登革熱相關(guān)標準只在2014年《登革熱診療指南》中稍有論述，但缺乏統(tǒng)一的、標準化的登革熱中醫(yī)辨證依據(jù)及診療方案，臨床大多都以各家學(xué)說為主。希望本次研究能為本地區(qū)以及全國登革熱的診治提供思路，為制定規(guī)范化的中醫(yī)辨證分型和診療方案提供臨床參考依據(jù)。