賀海霞 佘 顏 劉 芳 易 健 藺曉源

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208）

缺血性腦卒中指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，繼而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，目前急性期的治療主要以溶栓治療為主，但因受“時(shí)間窗”等因素的影響其應(yīng)用受到了限制，在缺血性腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期中醫(yī)學(xué)有著其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)［1-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”，大部分缺血性腦卒中患者辨證屬于氣虛血瘀證，根據(jù)中醫(yī)“無(wú)病不有瘀，無(wú)瘀不活血”的治療理念，對(duì)于氣虛血瘀型缺血性腦卒中大多采用益氣活血化瘀的療法［5］。黃芪蟲(chóng)藤飲為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授根據(jù)中醫(yī)學(xué) “久病入絡(luò)”“病久必瘀”的特點(diǎn)所獨(dú)創(chuàng)的經(jīng)驗(yàn)方，已被用于痹證、氣虛血瘀型糖尿病神經(jīng)病變等疾病的治療，均取得了滿意的療效［6］。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原理，筆者將其用于缺血性腦卒中（氣虛血瘀證）患者恢復(fù)期的治療，以期為該類患者的治療提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中缺血性腦卒中的相關(guān)診斷，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［8］中“中風(fēng)”的相關(guān)診斷且辨證為氣虛血瘀證。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)溝通障礙；經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)者；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意；病程在4～12周，伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；惡性腫瘤者；有藥物過(guò)敏史者；懷孕期及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年6月筆者所在醫(yī)院接診的缺血性腦卒中恢復(fù)期患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組男性25例，女性19例；年齡43～67歲，平均（52.18±6.27）歲；合并高血壓 17例，糖尿病 12例，冠心病 8 例；病程 5～12 周，平均（7.06±5.18）周；BI評(píng)分（22.17±5.03）分，神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分（38.95±5.22）分。觀察組男性23例，女性21例；年齡45～68歲，平均（50.94±6.05）歲；合并高血壓20例，糖尿病11例，冠心病 10 例；病程 4～12 周，平均（6.83±4.85）周；BI評(píng)分（21.93±4.81）分，NIHSS 評(píng)分（37.95±5.81）分。 兩組性別、年齡、并發(fā)癥等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)治療：阿司匹林腸溶片（由意大利拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg/片）每次 1片，每日1次；阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥，由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格10 mg/片）每晚2片；長(zhǎng)春西汀注射液（由匈牙利吉瑞大藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20120083，規(guī)格 2 mL∶10mg）開(kāi)始劑量為 20 mg/d，后根據(jù)患者病情增加至30 mg/d，將本品20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注；胞二磷膽堿注射液 （由吉林百年漢克制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H2026207）0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，同時(shí)給予維持水/電解質(zhì)平衡等治療，加以康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練及肢體平衡訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用黃芪蟲(chóng)藤飲：黃芪 30 g，全蝎 5 g，地龍 10 g，僵蠶10 g，蜈蚣 1 條（去頭足），海風(fēng)藤 15 g，雞血藤 20 g，絡(luò)石藤15 g，甘草6 g。結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行適當(dāng)加減，由筆者所在醫(yī)院中藥煎藥房統(tǒng)一熬制成每劑2袋，每袋約200 mL，每日1劑，分早晚各1次服用。兩組均以4周為1個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：癥狀基本消失、神經(jīng)功能及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：癥狀得到控制、神經(jīng)功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善。有效：癥狀有所緩解、神經(jīng)功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀、神經(jīng)功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯變化甚至加重。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者療效、炎癥因子、神經(jīng)功能、血液流變學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。1）炎癥因子：在治療前及療程結(jié)束后抽取患者空腹外周靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）進(jìn)行檢測(cè)。2）神經(jīng)功能：治療前及療程結(jié)束后均采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分總分45分，得分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。0～15分：輕型神經(jīng)功能缺損。16～30分：中型神經(jīng)功能缺損。31～45分：重型神經(jīng)功能缺損。3）血液流變學(xué)指標(biāo)：在治療前及療程結(jié)束后抽取患者外周靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀對(duì)患者全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容和纖維蛋白原進(jìn)行檢測(cè)。4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較 見(jiàn)表2。治療前兩組 TNF-α、IL-6、hs-CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后兩組 TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平均較治療前下降（均 P＜0.05），且觀察組 TNF-α、IL-6、hs-CRP均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 hs-CRP（mg/L）TNF-α（μg/L） IL-6（μmol/L）觀察組 治療前 17.63±3.22（n＝44） 治療后 6.87±2.09*△對(duì)照組 治療前 17.59±2.73 17.57±3.61 28.62±5.29 7.39±2.83*△ 14.08±3.63*△17.22±3.48 28.31±5.17（n＝44） 治療后 12.95±1.94*12.38±3.13* 21.08±4.10*

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異不明顯（P＞0.05）。治療后兩組NIHSS評(píng)分均較治療前下降（均P＜0.05），且觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后觀察組 44 33.11±4.15 9.28±3.72*△對(duì)照組 44 32.81±4.09 19.72±3.61*

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后高切、低切全血黏度，血細(xì)胞比容，纖維蛋白原與治療前比較，均明顯下降（均P＜0.05），且觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 高切 低切觀察組 治療前 7.31±0.62 9.62±1.27 55.61±2.57 5.37±1.07全血黏度（mPa·s） 血細(xì)胞比容（%）纖維蛋白原（g/L）（n＝44） 治療后對(duì)照組 治療前5.27±0.55*△ 6.37±0.88*△ 43.19±1.62*△ 2.73±0.62*△7.28±0.53 9.73±1.20 55.72±2.61 5.59±1.28（n＝44） 治療后6.31±0.49* 7.91±0.95* 50.83±1.78* 3.13±0.77*

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

缺血性腦卒中主要是腦血管阻塞引起血流灌注量下降或供血中斷，導(dǎo)致腦部缺血缺氧而使局限性腦組織壞死的一種危重型腦血管疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療主要采取溶栓、擴(kuò)容、擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等對(duì)癥治療為主，可有效改善腦部組織的微循環(huán)而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于恢復(fù)期的神經(jīng)功能恢復(fù)方面現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療法并無(wú)太大優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中以氣虛為本，血瘀痰阻為標(biāo)，因患者正氣虛衰，氣血運(yùn)行不暢而引起脈絡(luò)瘀阻，筋脈肌肉失養(yǎng)而導(dǎo)致患者在腦卒中后出現(xiàn)一側(cè)肢體萎廢不用。血的運(yùn)行需要通過(guò)氣的推動(dòng)作用，氣虛則導(dǎo)致血瘀。本研究采用的黃芪蟲(chóng)藤飲正是根據(jù)中醫(yī)學(xué)“氣為血之帥”的理念重用黃芪，取“氣行則血行”之義達(dá)到祛瘀而不傷正的目的，再加以蟲(chóng)類藥物搜風(fēng)剔絡(luò)，方中所采用的全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣等藥材均善走竄通達(dá)，缺血性腦卒中恢復(fù)期的患者大多合并有偏癱癥狀，通過(guò)地龍等蟲(chóng)類藥材的通絡(luò)、走竄作用以深入經(jīng)絡(luò)，驅(qū)邪外出，其中地龍清熱通絡(luò)作用較強(qiáng)，僵蠶以祛風(fēng)化痰為主，全蝎、蜈蚣則善走竄，諸藥合用可增強(qiáng)療效；藤類藥材則善通利關(guān)節(jié)，雞血藤既能行血又能養(yǎng)血，同時(shí)還具有藤類藥舒經(jīng)活絡(luò)的作用，海風(fēng)藤主要有行經(jīng)絡(luò)、和血脈的作用，通絡(luò)作用較強(qiáng)，絡(luò)石藤則有苦寒燥濕、祛風(fēng)通絡(luò)的作用，以上藥物共奏益氣、活血、通絡(luò)之效［9］。

本研究結(jié)果顯示觀察組有效率為90.91%，高于對(duì)照組的75.00%，分析原因?yàn)槿毖阅X卒中患者治療中西醫(yī)學(xué)雖在再灌注方面有著其明顯的優(yōu)勢(shì)，但再灌注后容易導(dǎo)致大量鈣離子內(nèi)流，并產(chǎn)生大量氧自由基而出現(xiàn)再灌注損傷，對(duì)患者的腦功能造成不可逆的影響［10］。而黃芪蟲(chóng)藤飲中君藥黃芪有補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水退腫的作用，現(xiàn)代研究顯示黃芪可通過(guò)抑制JUN蛋白與FOS蛋白的表達(dá)，減少二者結(jié)合產(chǎn)生異源二聚體AP-1復(fù)合物而達(dá)到抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對(duì)腦缺血再灌注損傷起到保護(hù)作用［11］。另外海風(fēng)藤中海風(fēng)藤木質(zhì)素類成分被證實(shí)可明顯改善缺血區(qū)rCBF，增加腦缺血再灌注期腦卒中的SOD活性，并可有效減輕缺血腦組織水腫及神經(jīng)元的壞死［12］。進(jìn)一步研究顯示治療后兩組患者 TNF-α、IL-6、hs-CRP、NIHSS 評(píng)分、高切、低切全血黏度，紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白原水平均下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組。分析原因血液黏稠度增高是缺血性腦卒中的病因之一，黃芪蟲(chóng)藤飲中雞血藤、海風(fēng)藤等活血祛瘀、通絡(luò)藥物具有降低血液黏度的藥理作用，有研究者曾用高脂型大鼠模型證實(shí)雞血藤口服后可顯著降低大鼠血清膽固醇、三酰甘油及血漿中脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物從而達(dá)到降低血液黏稠度的效果，另外雞血藤總黃酮具有抑制多種炎癥因子的作用［13］。另有研究者發(fā)現(xiàn)海風(fēng)藤提取物對(duì)血小板活化因子具有較強(qiáng)的抑制作用，其中海風(fēng)藤酮被證實(shí)為血小板活化因子的特異性受體拮抗劑，可達(dá)到抑制血小板凝聚而降低血液黏稠度的作用，海風(fēng)藤酮還可抑制急性胰腺炎合并肺損傷大鼠體內(nèi)TNF-α、IL-6等炎癥因子的作用［12］。全蝎體內(nèi)主要還有蝎毒、三甲胺、甜菜堿等活性成分，具有較強(qiáng)的抗血栓、抗凝、促纖溶及鎮(zhèn)痛抗炎的作用［14］。地龍?bào)w內(nèi)含有纖溶酶、蚓激酶、蚓膠質(zhì)酶等生物活性成分，該類成分對(duì)于凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)具有廣泛的作用，在降低血液黏度同時(shí)有增加腦血流量、降低腦血管阻力的作用［15］。蜈蚣及僵蠶的主要活性成分均為蛋白質(zhì)、多肽、多糖等成分，均有一定的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用。僵蠶中提取的磷脂類成分可通過(guò)刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成而達(dá)到神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性效應(yīng)，同時(shí)其可對(duì)抗興奮性氨基酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，達(dá)到保護(hù)海馬神經(jīng)元而降低腦缺血引起的神經(jīng)損傷［16］。以上藥物共同使用可達(dá)到降低血液黏度、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。

綜上所述，黃芪蟲(chóng)藤飲聯(lián)合西醫(yī)治療對(duì)氣虛血瘀型缺血性腦卒中恢復(fù)期患者療效較單獨(dú)使用西醫(yī)治療更為顯著，其機(jī)制可能與降低炎癥因子水平、改善神經(jīng)功能及降低血液流變學(xué)指標(biāo)有關(guān)。但因本研究為單中心研究，樣本量及指標(biāo)均有限，取得的結(jié)果可能有一定的偏差，接下來(lái)將擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究。