蔡靖宜 吉訓(xùn)超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指健康兒童在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，是相對醫(yī)院獲得性肺炎而言［1］。其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難等［2］。CAP是兒童最常見的感染性疾病，是兒童住院最常見的原因，也是5歲以下兒童死亡的主要原因［3-4］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，每年的發(fā)病人數(shù)為1.55億例，5～14歲兒童患病率為1.6%～2.2%，而＜5歲兒童患病率達(dá)到 3.5%～4.5%［5］，直接導(dǎo)致死亡人數(shù) 160 萬/年，占全部死因的18%［6］。兒童CAP發(fā)病率高，不僅給個(gè)人生命健康造成影響，也給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7-8］。目前兒童社區(qū)獲得性肺炎以使用抗菌藥物治療為主，但由于抗菌藥物的濫用，耐藥性的情況越來越嚴(yán)重。兒童CAP屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)藥佐助治療兒童CAP具有整體調(diào)節(jié)、改善癥狀明顯等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)生的重視［9-10］。目前關(guān)于中藥湯劑治療兒童CAP的研究報(bào)道較少。本研究旨在觀察蒿芩清膽湯治療兒童社區(qū)獲得性肺炎（濕熱內(nèi)閉證）的臨床療效及對血漿超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的 《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 年修訂）》［1，11］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 濕熱內(nèi)閉證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［12］：身熱不揚(yáng)，咳嗽，咯痰不爽，食少腹脹，大便黏膩，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)學(xué)濕熱內(nèi)閉證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡5～14歲；病情未達(dá)到重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程72 h內(nèi)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜5歲或＞14歲者；不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并肝腎功能不全、血液系統(tǒng)等疾病者；合并支氣管哮喘者；存在呼吸衰竭或病情屬于重癥肺炎者；病程＞72 h者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院部收治的CAP（濕熱內(nèi)閉證）患兒112例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組56例，男性34例，女性22例；年齡5～15歲，平均（10.36±3.14）歲；病程 4～48 h，平均（18.24±7.25） h。治療組56例，男性32例，女性24例；年齡5～14歲，平均（12.18±4.68）歲；病程 9～41 h，平均（16.12±6.71） h。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患兒均給予清除呼吸道分泌物、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、吸氧、止咳、化痰、平喘、必要時(shí)鎮(zhèn)靜等處理措施。依照2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的 《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 年修訂）》［1，11］中的主要病原體和初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇原則，選擇大環(huán)內(nèi)酯類作為一線抗生素治療，予注射用阿奇霉素（0.5 g/瓶，輝瑞制藥有限公司，批號：20161208），10 mg/（kg·d），靜脈滴注 3 h 以上，每日1次，連用3 d，暫停4 d后根據(jù)病情考慮是否繼續(xù)使用。療程共計(jì)7～14 d。治療組在對照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用蒿芩清膽湯加味：青蒿15 g，黃芩10 g，淡竹茹 10 g，姜半夏 6 g，陳皮 3 g，茯苓 10 g，滑石15 g（先煎），甘草 6 g，烏梅10 g，杏仁 10 g。 每日 1劑，煎煮2次，每次煮成100 mL，兩次藥液混合后分早晚各1次口服。共治療10 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）中醫(yī)證候積分［12］。主要包括身熱不揚(yáng)，咳嗽，咯痰不爽，食少腹脹，大便黏膩，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)9項(xiàng)證候，采用3級評分，根據(jù)無、輕、中、重評為 0、1、2、3分，所有分?jǐn)?shù)相加為證候積分總和。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前后血漿hs-CRP、WBC、PCT水平。3）起效時(shí)間。平均住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［1］擬定。顯效：體溫正常，咳嗽、咯痰等癥狀基本消失，胸部X光結(jié)果正常。有效：體溫明顯下降，咳嗽、咯痰等癥狀明顯改善，胸部X光結(jié)果好轉(zhuǎn)。無效：體溫未下降甚至升高，咳嗽、咯痰等癥狀未改善甚至惡化，胸部X光結(jié)果無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率為98.21%，明顯高于對照組的89.29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后hs-CRP、WBC、PCT水平的比較見表2。治療前，兩組的hs-CRP、WBC、PCT水平經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的hs-CRP、WBC、PCT 水平均較治療前降低（P＜0.05）；且治療后治療組hs-CRP、WBC、PCT水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后hs-CRP、WBC、PCT水平的比較（±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP、WBC、PCT水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 PCT（ng/mL）hs-CRP（mg/L） WBC（×109）治療組 治療前 1.79±0.26（n＝56） 治療后 0.21±0.12*△對照組 治療前 1.85±0.34 124.26±34.29 14.85±3.72 16.32±8.45*△ 6.35±2.14*△112.62±21.54 14.67±5.69（n＝56） 治療后 0.49±0.13*34.85±13.58* 9.15±2.87*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較 見表3。治療前，兩組的咳嗽、咯痰不爽及總證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的咳嗽、咯痰不爽及總證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組的積分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 總證候積分咳嗽 咯痰不爽治療組 治療前 14.87±5.18（n＝56） 治療后 4.26±2.54*△對照組 治療前 15.63±4.69 2.51±0.43 2.31±0.34 0.69±0.15*△ 0.76±0.37*△2.46±0.62 2.27±0.56（n＝56） 治療后 8.36±3.52*1.57±0.34* 1.59±0.45*

2.4 兩組起效時(shí)間比較 見表4。治療后，治療組的平均住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間和咳嗽、肺部陰影消失時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。

表 4 兩組起效時(shí)間比較（d，±s）

表 4 兩組起效時(shí)間比較（d，±s）

組 別 咳嗽消失時(shí)間 肺部陰影消失時(shí)間治療組 6.25±2.35△ 7.16±2.86△對照組 8.68±3.51 9.87±3.45 n 56 56平均住院天數(shù) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間9.12±2.84△ 2.16±0.85△12.38±3.15 3.42±1.27

3 討 論

兒童CAP主要是一種由病毒、細(xì)菌和支原體等病原體感染引起的兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病。其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可累及循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國＜5歲兒童年患病人數(shù)約2 000萬，死亡人數(shù)約7.4萬，CAP已經(jīng)成為我國兒童死亡的主要原因［13］，不僅嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。炎癥反應(yīng)是肺炎的主要病理生理學(xué)機(jī)制，對判斷肺炎的病情、預(yù)后具有重要的作用。hs-CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，可以調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，清除壞死組織、細(xì)胞，與炎癥反應(yīng)具有高度敏感性，當(dāng)發(fā)生肺炎時(shí)，機(jī)體CRP分泌水平迅速升高，水平越高，提示感染范圍越大，程度越重，預(yù)后越差［14］。正常人體甲狀腺C細(xì)胞分泌的PCT水平極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，PCT分泌水平可迅速增加，且與病情呈正比，水平越高，提示肺炎越嚴(yán)重、預(yù)后越差［15-16］。WBC計(jì)數(shù)簡單、快捷、方便，因此是臨床常用的判斷炎癥程度的非特異性指標(biāo)，當(dāng)WBC升高特別是NEUT%升高時(shí)提示存在細(xì)菌感染，并且其值越高，感染越嚴(yán)重，預(yù)后越差［17］。 因此，PCT、hs-CRP、WBC 是判斷病情和預(yù)后的重要指標(biāo)。由于兒童一方面肝、腎、免疫系統(tǒng)等發(fā)育不健全，機(jī)體免疫力差，導(dǎo)致病原體感染多樣；另一方面，患兒的支氣管、肺泡等呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)育不全和黏膜屏障缺陷，導(dǎo)致病情變化迅速，容易并發(fā)膿胸、胸腔積液等并發(fā)癥。因此，早期積極治療兒童肺炎對改善病情和預(yù)后具有重要的意義。但是由于抗菌藥物的濫用和耐藥性的增加，導(dǎo)致效果不甚理想，治療后可能存在咳嗽、濕啰音不易消失等癥狀。中醫(yī)藥在改善癥狀等方面具有一定的優(yōu)勢。

兒童肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘哮”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，“肺常不足”“脾常不足”，外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣、疫癘或異物而發(fā)病，同時(shí)小兒為“純陽之體”，發(fā)病容易，傳變迅速?，F(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)，由于嶺南地區(qū)常年受亞熱帶多濕多雨氣候的影響，濕熱內(nèi)閉是嶺南地區(qū)兒童肺炎的主要證型［18］。故治療上以清熱利濕為主要原則。蒿芩清膽湯出自《通俗傷寒論》，由小柴胡湯合溫膽湯化裁而來。方中青蒿芳香化濕，既透邪熱，又化濕邪，而為君藥；黃芩清利濕熱，以清上焦肺部濕熱為主；取溫膽湯中淡竹茹、陳皮、法半夏、茯苓、枳殼健脾和胃，清熱化濕，通利三焦，給邪以去路；再取碧玉散（滑石、甘草）清利濕邪，導(dǎo)濕熱以下泄；加杏仁止咳平喘，而去碧玉散中青黛之寒涼傷陰，以防傷及中陽；加烏梅以養(yǎng)陰生津，切合嶺南地區(qū)患兒體質(zhì)特點(diǎn)。諸藥合用，共奏清利濕熱，化痰止咳之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蒿芩清膽湯具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，殺傷細(xì)菌、病毒等病原體，解熱抗炎等作用［19-20］。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，對CAP（濕熱內(nèi)閉證）患兒加用蒿芩清膽湯治療，與對照組相比，可以明顯提高臨床療效，降低血漿WBC、hs-CRP、PCT的水平，降低中醫(yī)證候積分，減少住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間和肺部陰影消失時(shí)間，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，蒿芩清膽湯治療兒童CAP（濕熱內(nèi)閉證）可以提高臨床療效，改善癥狀，抑制炎癥反應(yīng)。