劉秀敏

河南省范縣人民醫(yī)院 457500

近年來剖宮產(chǎn)技術(shù)逐漸完善，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率不斷提升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(PCSD)也越來越多，臨床癥狀多為陰道出血、慢性下腹痛、月經(jīng)淋漓不凈、宮腔積血、經(jīng)期延長甚至不孕等，可持續(xù)存在，增加患者心理負擔，對其家庭生活產(chǎn)生影響，導致患者生活質(zhì)量受損，同時還會導致分娩期或孕期子宮破裂，對母嬰生命安全產(chǎn)生威脅[1]。當前臨床尚未明確本病發(fā)生機制，同樣尚未統(tǒng)一診治標準。目前有陰式、宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合等修補術(shù)，現(xiàn)選取患者85例，比較上述3種術(shù)式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2014年1—12月收治的PCSD患者85例，回顧性分析其臨床資料，所有患者均符合如下標準：(1)行陰道超聲檢查提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處宮腔內(nèi)部存在無回聲區(qū)且向肌層突出；(2)術(shù)前子宮輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段有憩室樣結(jié)果，向外凸起；(3)診斷性刮宮將子宮內(nèi)膜病變排除；(4)均經(jīng)保守治療效果欠佳，故而接受手術(shù)治療。按照術(shù)式分組：陰式修補術(shù)組25例，年齡21～42歲，平均年齡(30.7±5.4)歲；宮腔鏡修補術(shù)組30例，年齡20～41歲，平均年齡(29.4±5.1)歲；宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)30例，年齡21～40歲，平均年齡(29.0±4.8)歲。3組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有要比性。

1.2 手術(shù)方法 3組手術(shù)均開展于月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)，術(shù)前0.5h及術(shù)后48～72h均常規(guī)應用抗生素，術(shù)后結(jié)合憩室深度與實際情況，指導用工具或藥物嚴格避孕，持續(xù)6～24個月。(1)陰式組：麻醉方式為硬膜外麻醉，患者膀胱排空后輔助擺放成膀胱截石位，宮頸鉗及陰道拉鉤將陰道前穹窿及宮頸依次暴露，水壓將膀胱宮頸間隙分離，將子宮瘢痕組織逐漸暴露，切口憩室即為薄弱凹陷處。切除憩室，將凝血塊與血液完全清除，縫合切口后將陰道切口及腹膜縫合。(2)宮腔鏡組：擴宮后將電切鏡置入，于腹部超聲引導下將切口下緣組織切除，用環(huán)狀電極，電灼將憩室內(nèi)內(nèi)膜組織去除。(3)宮腹腔鏡聯(lián)合組：全身麻醉，取5mm操作孔于反麥氏點、臍左旁及麥氏點約8cm處，穿刺后將氣腹構(gòu)建出來。腹腔鏡對子宮下段予以全面檢查并將其顯露，將膀胱打開反折腹膜，向陰道前穹窿下推膀胱，而后開展宮腔鏡檢查，對憩室大小、位置予以明確。憩室多表現(xiàn)為拱形缺損，穹窿樣且凹陷，多伴隨陳舊性暗紅色血液及局部血管增生。將憩室找出后提起于下段子宮菲薄處，將憩室剪除后行電凝止血，再將肌層縫合并反折腹膜。行宮腔鏡檢查，了解手術(shù)效果。

1.3 觀察指標 記錄3組手術(shù)耗時、出血量、術(shù)后陰道流血時間及住院時間。同時隨訪24個月，了解3組月經(jīng)改善情況、妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)情況比較 宮腹腔鏡組手術(shù)時間最長，出血量最多，陰式組術(shù)后陰道流血時間及住院時間最長，見表1。

表1 3組手術(shù)情況比較

2.2 3組術(shù)后隨訪情況比較 宮腹腔鏡組月經(jīng)改善率與術(shù)后妊娠率最高，見表2。

表2 3組術(shù)后隨訪情況比較〔n(%)〕

3 討論

據(jù)統(tǒng)計PCSD發(fā)生率為4%～9%[2]，為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，子宮切口愈合障礙，切口處出現(xiàn)凹陷，相通于宮腔。凹陷下段瘢痕組織具備活瓣作用，阻礙經(jīng)血引流，聚集于凹陷處，延長經(jīng)期。當前尚未明確其發(fā)生機制，多認為可能關(guān)聯(lián)剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮切口對合不良、感染、血液供應差等因素[3-4]。目前主要采用手術(shù)療法，但類型較多，臨床尚未統(tǒng)一，術(shù)式的選擇明顯影響PCSD效果及預后。

陰式修補術(shù)主要對女性自然陰道予以利用，體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢，安全且簡單。研究稱陰式修補術(shù)治療后患者陰道不規(guī)則流血現(xiàn)象均改善，且經(jīng)期縮短[5]，說明其效果肯定。但若PCSD患者合并嚴重盆腔粘連，難以保留術(shù)野，導致盆腔感染、周邊臟器受損及陰道出血風險增加，故而使用受限。宮腔鏡手術(shù)同樣是對女性天然通路予以利用實施手術(shù)，可對宮腔內(nèi)狀況予以了解，處理好宮腔粘連、黏膜下或縱隔下內(nèi)膜息肉及肌瘤等病變，將宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復。宮腔鏡治療耗時時間短，出血量少，但術(shù)后月經(jīng)改善率較低，本組僅56.7%。該術(shù)式雖然可將憩室活瓣誘發(fā)的相應癥狀改善，但無法改善解剖結(jié)構(gòu)，再次宮腔操作或妊娠易導致大出血或子宮破裂，故而當前對有生育需求的女性一般不推薦該術(shù)式。近年來醫(yī)療技術(shù)不斷提升，腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展，臨床逐漸采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)治療PCSD，在合并盆腔粘連患者中適用性高。術(shù)中可對憩室大小及位置予以明確，將瘢痕徹底解除，且術(shù)野清晰，避免損傷周圍臟器。研究稱治療后可明顯改善患者月經(jīng)周期，消除陰道不規(guī)則流血，說明其效果較好，本組90.0%月經(jīng)改善，證實該結(jié)論[6]。但該聯(lián)合術(shù)式對設備技術(shù)要求較高，且操作比較復雜，成本較高，患者醫(yī)療負擔重；術(shù)中氣腹及膨?qū)m處理存在一定風險，手術(shù)耗時較長，故而無法在基層醫(yī)院中推廣。

綜上所述，宮腔鏡、陰式及宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)治療PCSD患者各有其優(yōu)缺點，醫(yī)師可結(jié)合患者意愿及病情予以合理選擇，確保效果最優(yōu)。