宋 丹

廣西柳州市人民醫(yī)院 545006

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種以外分泌腺病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性自身免疫病，該病以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞對以唾液腺和淚腺為主的外分泌腺的進(jìn)行性破壞為特點(diǎn)，以口腔、呼吸道、胃腸道和生殖器黏膜以及眼結(jié)膜的干燥，腮腺腫大、關(guān)節(jié)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)[1]，尚可影響如心臟、肺臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等其他臟器及系統(tǒng)。原發(fā)性干燥綜合征血管栓塞及血栓發(fā)生率較低，現(xiàn)將干燥綜合征合并下肢動脈栓塞病例報道如下。

1 病例資料

患者女，48歲，因“反復(fù)口眼干燥1年余”于2011年11月30日入我院?；颊哂?010年開始無明顯誘因出現(xiàn)眼干無淚、口干，后逐漸發(fā)展至進(jìn)食干性食物需水送服，伴齲齒，無口腔潰瘍、發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、雷諾現(xiàn)象等。輔助檢查：抗核抗體ANA(+)，抗 SSA 抗體(+)，抗 SSB 抗體(+)。抗ds-DNA抗體(-)，抗心磷脂抗體(-)，CRP 8.14mg/L，ESR 77.0mm/h，IgA、IgG、IgM(-)。Schirmer試驗(雙眼)<5mm/min。腺唇活檢病理可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合2002 干燥綜合征國際分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為干燥綜合征。給予潑尼松、羥氯喹、人工淚液治療，患者口干、眼干癥狀緩解。

患者因“右下肢麻木、疼痛6個月余”于2017年5月6日再次入我院。患者右下肢疼痛以小腿及足底明顯，得溫痛減，遇寒加重，伴麻木，間歇性跛行，右小腿局部壓痛，右足背動脈搏動減弱。輔助檢查：D二聚體>20μg/ml，CRP 37.84mg/L，ESR 50.0mm/h，IgA、IgG、IgM(-)，抗心磷脂抗體(-)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)(-)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(cANCA)(-)，抗髓過氧化物酶抗體IgG(-)，抗蛋白酶3抗體IgG(-)。雙下肢血管彩超提示：右側(cè)脛后及脛前動脈栓塞，雙側(cè)股、腘及左側(cè)脛后及脛前動脈未見異常，雙下肢深淺靜脈未見異常。雙下肢動脈CTA提示：右下肢動脈栓塞—右側(cè)股淺動脈下段、腘動脈全段、脛前動脈全段、脛后動脈全段及腓動脈近端閉塞。于2017年5月15日行右下肢動脈造影+置管溶栓術(shù)，術(shù)后給予低分子肝素鈣抗凝，罌粟堿抗血管痙攣，輔以改善循環(huán)藥物。術(shù)后給予潑尼松、嗎替麥考酚酯控制干燥綜合征病情。術(shù)后1周復(fù)查：D二聚體0.81μg/ml，CRP 1.75mg/L，ESR 23mm/h。

2 討論

目前多數(shù)研究認(rèn)為，抗磷脂抗體(aCL)與多種結(jié)締組織病伴發(fā)的血栓事件有關(guān)，原發(fā)性干燥綜合征aCL主要為lgA型，而與血栓有關(guān)的aCL主要是lgG型[2]。丹麥[3]有研究通過隨訪90例原發(fā)性干燥綜合征患者，4～6年后發(fā)現(xiàn)有7例發(fā)生血栓事件。其中僅1例抗磷脂抗體(aCL)、IgG(+)、IgM(+)外，其余6例aCL、IgG、IgA、IgM、狼瘡抗凝物均為陰性。本例患者aCL為陰性，因此原發(fā)性干燥綜合征血栓事件可能還存在其他發(fā)病機(jī)制。

SS 患者存在機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能異常，體內(nèi)Th細(xì)胞的失衡，表現(xiàn)為促炎因子的升高和抑炎因子的降低，從而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[4]。炎癥會導(dǎo)致凝血功能的異常，而凝血功能的異常又會加重炎癥反應(yīng)，二者互為因果，因此，細(xì)胞因子是聯(lián)系炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)的橋梁。隨著 SS 病程進(jìn)展，多種炎性細(xì)胞及炎性因子的相互作用，可加速血管壁損傷。有研究表明，IL-1β能下調(diào)蛋白 C 途徑，誘導(dǎo)組織因子表達(dá)增多，導(dǎo)致血栓形成[5]。丹麥報道[3]的90例SS患者7例血栓事件中3例存在APC抵抗。由此推測，SS存在細(xì)胞因子調(diào)控失衡，促炎因子升高，出現(xiàn)APC抵抗時，機(jī)體處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致栓塞及血栓形成。但由于本病例缺乏相關(guān)檢查，尚不清楚是否因存在活A(yù)PC抵抗導(dǎo)致下肢動脈栓塞。

本病例在疾病診斷初期就給予激素及免疫調(diào)節(jié)劑治療，早期患者臨床癥狀得到改善，但并未能預(yù)知及阻止血管栓塞事件的發(fā)生。由此觀之，SS即使在疾病早期或規(guī)范藥物治療疾病穩(wěn)定期也可能突然出現(xiàn)血栓栓塞的嚴(yán)重后果。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，SS 患者的頸動脈、股動脈內(nèi)膜中層增厚，其厚度與血液循環(huán)中的抗SSA抗體滴度呈正相關(guān)。因此，對于SS患者早期可行頸部血管超聲、下肢動脈超聲評估血管條件，檢測活化蛋白C等了解有無易栓癥，行自身抗體、抗磷脂抗體、免疫球蛋白、血液流變學(xué)、炎性標(biāo)志物等檢測綜合評估有無發(fā)生血栓事件的風(fēng)險。由于目前原發(fā)性干燥綜合征發(fā)生血栓栓塞的原因不十分清楚，筆者認(rèn)為，對于早期檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征有血栓傾向的患者,治療上可考慮早期使用DMARDs藥物或生物制劑抑制炎癥反應(yīng)及血管損傷，必要時早期、長期使用抗凝、改善微循環(huán)藥物。