易云峰

近年來，尤其是“9·11”之后，軍事爆炸、恐怖爆炸在世界范圍內從未消弭，而且有愈演愈烈的趨勢[1-2]；同時隨著社會經濟及工業(yè)技術快速發(fā)展，各類生產作業(yè)爆炸、化學品儲罐爆炸、高壓氣體爐罐爆炸、交通工具內爆炸等非軍事爆炸頻發(fā)不斷[3]，對人民生命安全構成極大的威脅。肺是爆炸波沖擊最主要的靶器官，肺損傷也是造成死亡的主要原因，因而提升重度肺爆震傷的治療水平，是降低病死率的重要措施。為此，筆者在既往重度肺爆震傷治療策略基礎上，結合體外膜氧合的特點以及實際臨床應用情況，探討其在治療過程中的地位作用，為重度肺爆震傷治療提供新的思路。

1 重度肺爆震傷的特點

肺爆震傷是指爆炸時產生的高壓沖擊波直接作用于胸部后因釋放高能量而造成的肺部損傷。多發(fā)生于炮彈、各類炸彈、水雷甚至核彈等爆炸以及化學品儲罐、高壓氣體爐罐、鍋爐、煤氣罐及油箱等爆炸。其主要病理改變是肺出血、肺水腫、肺破裂、肺萎陷和肺氣腫。重度肺爆震傷可各種病理改變不同程度地混合存在，因而導致其臨床表現復雜?？杀憩F為劇烈的胸痛、咳嗽、咳血痰或咯血，甚至血壓低、心跳緩慢、呼吸驟停、嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、窒息、抽搐、躁動不安、口鼻大量流血或血性泡沫樣液體等[4]。查體叩診可及濁音，聽診時發(fā)現呼吸音明顯減弱，并可聞及滿布的濕性啰音。如合并有血胸、血氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心包積血等，則出現相應的癥狀和體征。

肺爆震傷的輔助檢查主要是以胸部X線片、CT為主的影像學檢查和以動脈血氣分析為主的實驗室檢查[5]。重度患者胸部X線片主要表現為特征性肺門蝴蝶形片狀陰影和彌漫性浸潤陰影，合并明顯的血胸、氣胸及肋骨骨折也可一并顯示。但其CT檢查表現則復雜多樣。?？梢姺尾棵Ａ雨幱?、肺實變影、肺大片狀陰影、彌漫性肺實變影、皮下積氣、胸腔或肺內液氣平面、心包積液、縱隔結構紊亂、肋骨等骨性結構骨折等多種影像征象并存出現。重度爆震傷患者的動脈血氣?？梢奡aO2下降，PaO2明顯降低，PaCO2逐步下降或升高(伴有胸壁損傷)。對于重度患者，除鎮(zhèn)靜止痛、保護心肺功能、液體復蘇等治療外，機械輔助通氣是最重要的治療手段。

2 ECMO在重度肺爆震傷中的應用

重度肺爆震傷導致肺毛細血管損傷、肺間質及肺泡內血液滲出和間質水腫，進而產生肺內氧氣及二氧化碳交換和彌散功能障礙，最終出現低氧血癥和呼吸功能衰竭。但這種低氧血癥和呼吸功能衰竭，與自然情況下非外傷因素如COPD等導致的ARDS的表現有著不同之處。自然情況下非外傷因素所致的ARDS因不合并存在肺出血、肺破裂甚至氣管斷裂等外傷因素所致的高發(fā)肺部創(chuàng)傷，大多數可通過如小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥和高頻振蕩通氣等肺保護機械通氣策略處理[6]。而對于重度肺爆震傷患者，往往發(fā)生的低氧血癥及呼吸衰竭是頑固性的，極難通過機械通氣糾正，特別是合并有氣管斷裂。因此，筆者認為對于此類患者，需要及時審慎對待，采用更有效的治療策略，以挽救患者生命。

2.1ECMO的起源 ECMO是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎的一種有效的體外心肺功能支持系統(tǒng)，其原理是將靜脈血引流至體外，經由膜肺氧合后再回輸體內，從而達到替代心肺功能的輔助作用，起源于1953 年 Gibbon首次應用于心臟直視手術中的體外循環(huán)技術。1971年Hill等[7]成功使用 ECMO 治療成人呼吸窘迫綜合征；1972年Bartlett成功將ECMO用于心臟手術后小兒的心肺支持；此后ECMO應用于臨床的例數逐步增長，特別是2008年ECMO被應用于A 型流感患者成功后，ECMO 數量呈現出快速增長的趨勢，有越來越多的危重癥患者從中獲益[8-9]。目前世界范圍內ECMO主要被應用于心源性休克、心臟外科手術、急性呼吸衰竭、肺栓塞、肺移植、彌漫性血管內凝血、感染性休克、膿毒癥、中毒等心肺功能衰竭，尤其應用于心跳驟?；颊邠尵鹊妮o助性治療[10]，均取得良好的治療效果。

2.2ECMO在肺爆震傷患者中的應用 目前國內外將ECMO應用于肺爆震傷患者鮮有報道。筆者近年采用ECMO救治重度肺爆震傷患者16例，男性11例，女性5例；年齡19～48歲;其中化工廠爆震傷3例、炮彈爆震傷7例、鍋爐爆震傷2例、氧氣罐爆震傷1例、燃氣罐爆震傷1例、高壓鍋爆震傷1例、水下炸魚雷管爆震傷1例。全組患者氣管插管后均行機械通氣，并分別于入院3h內經右側頸內靜脈股靜脈插管建立ECMO,采用靜脈-靜脈體外氧合(VV-ECMO)模式15例，靜脈-動脈體外氧合(VA-ECMO)模式1例。應用美敦力公司涂敷套裝管路，管路預充生理鹽水500mL，預充液中加入20mg肝素。間斷小劑量應用肝素，維持ACT在120～200s，流量維持在2～3L/min，溫度維持在36.5～37.5℃。輔助治療期間，監(jiān)測血紅蛋白、血小板、凝血功能及動脈血氣，根據結果調整流量及肝素用量；并繼續(xù)呼吸機保護性通氣治療。16例患者均能順利停機撤管。本組1例于停機后4d死于消化道大出血，1例7d后死于多器官功能衰竭，14例痊愈出院。

目前國內外有多種方法對肺損傷嚴重程度進行評估，但這些方法往往具有滯后性、參考因素較少、易造成漏診、誤診以及潛在的錯失治療時機等問題。筆者認為對于此類患者應積極爭取主動，盡早全面、綜合而精準的診斷并及時采取治療措施。筆者結合本組患者，認為出現以下情況即可確診為重度：(1)突然出現劇烈胸痛、嚴重的呼吸困難、紫紺、咳大量粉紅色泡沫痰、口鼻噴出血性液體；(2)24h內迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征；(3)出現“呼吸暫停、心動過緩、低血壓”等三聯征；(4)雙肺聽診可及大片明顯濕性啰音；(5)出現大面積皮下氣腫；胸部CT可見大片斑片狀陰影，或大量氣胸及皮下氣腫，或大量血胸；(6)可明確存在氣道明顯漏氣者；(7)給氧甚至機械通氣情況下，血氣分析仍存在中重度Ⅱ型呼吸衰竭。

對于重度肺爆震傷患者，若經積極、全面、合理的治療手段后仍未有良好效果時，筆者認為應盡快盡早采用ECMO手段[11]；然而，目前對于該方面并無統(tǒng)一標準[12-13]?？偨Y本組應用經驗，筆者認為重度肺爆震傷應用ECMO可采用以下標準[14-17]：(1)在吸純氧條件下，氧合指數(PaO2/FiO2)<100，超過4h，或肺泡動脈氧分壓差>600mmHg;Murray 肺損傷評分≥3.0;(2)FiO2100%時,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg且持續(xù)2h以上；(3)使用機械通氣后，PEEP>10cmH2O, 氧合指數(PaO2/FiO2)<60；(4)pH<7.2達3h;(5)年齡<65歲;(6)傳統(tǒng)機械通氣出現呼吸機相關肺損傷;(7)出現嚴重的氣管漏氣者；(8)患者出現心源性休克(cardiogenic shock,CS)且需要大劑量血管活性或正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助；(9)經積極機械通氣治療后，仍存在嚴重的頑固性低氧血癥患者。而對于機械通氣時間>7d;年齡>65歲等，僅可作為相對禁忌證。

從原理上來說，VV-ECMO模式不僅可以改善肺氧合功能及二氧化碳清除效率，而且可以降低機械通氣的參數，從而減輕右心負荷，改善右心功能[18]。比較而言，VV-ECMO模式還具有一些顯著的優(yōu)勢[19-21]：(1)不會對腦血流造成較大影響；(2)不會增加左心室負荷；(3)隨著氧合功能的改善，靜脈血中氧含量增加，冠狀動脈的氧合得到改善，進一步心功能也得到了改善；(4)因回流血需先經肺血管床濾過，血管栓塞的發(fā)生率較低。基于上述優(yōu)點，筆者認為ECMO在重度肺爆震傷的治療策略中，首選的模式是VV-ECMO；但臨床使用ECMO技術，需結合患者病情和臨床經驗等，采取合適的模式，若合并心臟功能嚴重受損，可采用VA模式，如本組即有1例采用了VA模式。

通過ECMO支持治療好轉后，盡可能早的撤除輔助支持，對患者快速恢復和減少并發(fā)癥有著積極意義。然而目前對于撤機的時機和指征國內外并沒有共識，也沒有統(tǒng)一的標準[22]。國際體外生命支持組織(extracorporeal life support organization,ELSO)2013年發(fā)布的指南[23-24]認為，降低流速至1L/min、保持氧合器100%供氧或逐步降低流速至2L/min并降低氧濃度，維持SaO2>95%，穩(wěn)定后可開始撤機試驗，即調整呼吸機參數(FiO2，pPlat，PEEP，RR)，維持血流速度和抗凝劑。若可持續(xù)1h以上SaO2>95%且PaCO2<50mmHg，即可撤機；若PaCO2>50mmHg，則改為CO2清除模式。筆者建議：(1)完善肺部影像學檢查，結合血氣分析結果，若情況明顯好轉則可逐步減流量直至1L/min,并保持動脈氧分壓維持在80mmHg則可試停機；(2)暫停支持治療，若呼吸機參數可保持為：PaO2/FIO2>150mmHg、PEEP<12cmH2O、平臺壓力>30cmH2O、潮氣量為5～7mL/kg,可考慮撤機；(3)當機械通氣參數可平穩(wěn)的維持在吸入氧氣濃度<0.4、PIP<25cmH2O、呼吸頻率低于30次/min，可考慮脫機。

2.3ECMO在早期心肺復蘇方面的優(yōu)勢 鑒于ECMO具有強大的輔助心肺功能的作用，將其應用于重度肺爆震傷的早期救治，可具有十分有效的治療效果。筆者已完成使用TNT炸藥爆炸模擬實際戰(zhàn)場情況，通過采用ECMO前移對建立的肺部爆震傷羊模型進行早期救治的動物實驗。實驗結果表明ECMO可有效的對重度肺爆震傷實驗羊進行早期救治，這與國內王輝山等的香豬模型動物實驗結果一致[25]。ECMO前移至戰(zhàn)場或災區(qū)等治療重度肺爆震傷，可避免心肺嚴重損傷者過早死亡。同時不僅能使嚴重損傷的肺組織得以充分的養(yǎng)息[25]，而且為肺組織的修復贏得了寶貴的時間，以期獲得較高的救治成功率[26-27]。

2.4ECMO的常見并發(fā)癥及處理 盡管ECMO救治方面積累了一定經驗，技術方面也有了較大的提高，但ECMO的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[28]。尤其是對于重度肺爆震傷患者，往往合并有嚴重的創(chuàng)傷打擊，因此對相關并發(fā)癥必須高度關注。

(1)出血：ECMO輔助支持治療期間，必須采用全身肝素避免血液凝固[29]，導致出血風險難以避免。出血是早期常見的并發(fā)癥，以切口或插管穿刺點部位常見，也可出現消化道出血、內臟器官出血、顱內出血等，其中顱內出血較為嚴重，甚至可造成患者死亡。筆者認為減少出血并發(fā)癥最有效的措施是積極預防，避免出現誘發(fā)因素。①支持治療期間積極監(jiān)測凝血指標，維持適當的ACT，筆者的經驗是維持在120～200s即可[30]。但臨床實際中，ACT數值變化較大，需結合凝血功能、患者病情等綜合判斷肝素等抗凝劑的使用強度，盡可能在出血風險和血栓事件之間維持適當的平衡。②控制血小板計數>50×109/L,血紅蛋白>7g/dL， 必要時及時輸血給予補充[31-32]。③氨基乙酸、凝血酶、抗纖溶藥物等止血藥物的使用對減少出血有一定效果[33]。④重組Ⅶα因子可用于某些其他止血方案效果不理想的出血[34]。

(2)血栓栓塞：ECMO過程中，血栓栓塞與出血相對應；治療期間血液處于持續(xù)高凝狀態(tài)，高達20%的患者可出現血栓栓塞[8]。筆者認為可采取以下措施：①必須使用肝素涂層的ECMO管道，持續(xù)泵入肝素，根據抗凝監(jiān)測指標調整肝素劑量[30]；②積極監(jiān)測跨膜壓力差，避免ECMO 裝置內出現血栓[30]；③當ECMO流量較低或擬撤機期間，又或患者心功能較差，可適當增加肝素劑量，預防心房內血栓形成；④注意神經系統(tǒng)癥狀和體征的變化，及時發(fā)現腦梗死。

(3)感染：ECMO治療患者中感染的發(fā)生率為9%～65%[35]。對于重度肺爆震傷患者，最常見的感染部位為肺部，尿路、血液也是常見的部位；致病菌較多，以凝固酶陰性葡萄球菌、念球菌、腸桿菌、銅綠假單孢菌較常見[36]。感染不僅使病情惡化，而且會增加患者的病死率。筆者認為治療期間必須：①密切觀察患者血象、體溫及降鈣素原等炎性指標的變化情況，及時、定時完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查；②嚴格無菌操作；③合理預防性使用抗生素；④若出現感染表現，應盡早使用廣譜抗生素，并及時根據藥敏結果調整[37]。(4)多器官功能障礙綜合征：ECMO治療可出現心臟、腎臟、肝臟等多器官功能障礙，其中腎功能衰竭最常見。對于重度肺爆震傷患者，因呼吸功能衰竭且伴有嚴重的低氧血癥，ECMO期間腎功能衰竭的發(fā)生率較其他患者高，可能與創(chuàng)傷所致的全身炎性反應、低容量、低血壓等因素有關，發(fā)生原因目前仍不明了。對于此類患者，可采取聯合使用連續(xù)腎替代治療或腹膜透析治療[38]。

3 展望

重度肺爆震傷是一種嚴重的胸部創(chuàng)傷，傷情復雜、臨床救治難度較大、并發(fā)癥多。能否及時、有效地維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，是提高救治率、降低病死率的關鍵。筆者采用ECMO救治重度肺爆震傷患者取得了良好的效果。盡管ECMO技術已有長足的發(fā)展，但對于諸如撤機時機選擇、并發(fā)癥處理等問題，仍缺乏共識。但隨著科技的進步，ECMO在肺爆震傷救治中的地位將越來越重要。