周麗娜，韓延華

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150040）

帶下病有廣義與狹義之別。廣義的帶下病泛指婦產(chǎn)科所有疾病，包括經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，皆因諸類疾病發(fā)生在帶脈之下，稱之為帶下病[1]。《備急千金要方·赤白帶下崩中漏下第三》[2]中有云：“諸方說三十六疾者，十二癥，九痛，七害，五傷，三痼不通是也”。三痼是指月經(jīng)閉塞不通、絕產(chǎn)乳及羸瘦不生肌肉。五傷指孔痛、中寒熱痛、小腹急勞痛、臟不仁及子門不正。七害指害食、害氣、害冷、害勞、害房、害妊及害睡。九痛指陰中痛傷、陰中淋痛、小便即痛、寒冷痛、月水來腹痛、氣滿注痛、汗出如蟲嚙痛、脅下痛及腰痛。十二瘕指青泥、青血、紫汁、赤皮、膿痂、豆汁、葵羮、凝血、青血似水、米汁、月浣及經(jīng)度不應(yīng)期[3]。狹義的帶下病又稱“下白物”“流穢物”，指婦女陰道流出白、黃、青、黑、赤色等濁物，量多而味有異臭，伴有局部或全身癥狀[4]?！豆沤襻t(yī)鑒》[5]指出：“流穢物，或如白涕，或如紅津，或黃如爛瓜，或青如泥澤，或黑如衃血”。本文主要論及狹義帶下病。

帶下病，是婦科臨床的常見疾病，且發(fā)病率隨著生活環(huán)境日趨復(fù)雜而逐步增高[6-8]。且自古便有“十女九帶”之語，言及本病發(fā)病之廣。此病雖然沒有性命之憂，但是其所隱匿的害處很多，可以導(dǎo)致子嗣孕育艱難甚至絕育；如果經(jīng)久不治則可令人面色 晦，脅腹部脹滿、攻刺作痛，肌肉瘦瘠、甚至足脛枯細(xì)；多苦逆冷；尪羸而不能食；此類重癥，預(yù)后大多不佳，應(yīng)予以重視[9]。筆者跟隨老師兩載，對老師在臨床中診治帶下病的心得與經(jīng)驗(yàn)特色略有所悟，現(xiàn)歸納為以下幾點(diǎn)，希冀為同道帶來些許益處。

1 帶下病的發(fā)病機(jī)理

吾師認(rèn)為，帶下病雖是一種復(fù)雜而多見的病證，但不外乎內(nèi)外二因；內(nèi)因主要是喜入生冷之品，情志失于調(diào)攝，耽于房室，勞役過度；外因主要是胞脈被寒熱之邪所侵犯，而致沖任督帶損傷，且尤以任帶為主。病機(jī)核心為脾腎兩傷，脾失溫煦，命火不足，水津不化而致濕濁內(nèi)蓄，沖任損傷，帶脈失約，而發(fā)為帶下病。由此可見，濕濁是發(fā)病的必要條件，而濕濁不論是內(nèi)濕、外濕，都屬于脾胃功能失常不能燥濕、滲濕、運(yùn)化水濕所致。正如《傅青主女科·帶下篇》[10]言：“夫帶下俱是濕癥”，這和其他諸多婦科名家的見解也具一致性[11-15]。因此，說脾虛失于運(yùn)化，導(dǎo)致濕盛于內(nèi)，沖任受損，帶脈失于約束，是帶下病最基本的機(jī)理。

2 帶下病的辨治

針對本病的病因、病機(jī)，治療必以祛濕為主，而祛濕當(dāng)先理脾，并佐以疏肝、溫腎[16]，同時又當(dāng)嚴(yán)辨其虛實(shí)寒熱。大凡帶下色清稀、味腥臭，多屬虛寒，當(dāng)溫滲止帶；帶下色黃、質(zhì)稠、味臭穢，多屬實(shí)熱，當(dāng)清瀉止帶；帶下色黃綠，多屬濕熱，當(dāng)清利止帶；帶下色黑呈血性，多屬腎陽虛，當(dāng)益火消陰；帶下色紅赤，屬陰虛火旺灼傷胞脈，當(dāng)滋陰涼血止帶；帶下色赤白，多屬濕熱損傷胞脈，當(dāng)清利濕熱止帶；五色帶下，味臭穢，多屬毒熱損傷內(nèi)臟，當(dāng)清利解毒止帶[17]。吾師臨證多首以帶下顏色分型論治。

2.1 白帶 《傅青主女科·帶下篇》[10]：“婦人有終年累月下白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也……脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水……”說明白帶系由脾腎陽虛所致。脾氣虛弱或腎陽不足，不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致濕盛于內(nèi)，帶脈失于約束，沖任失于固澀，所以帶下色白腥臭、如涕如唾，或清稀量多。吾師治療本證時臨床多采用韓氏經(jīng)驗(yàn)方：溫腎健脾止帶湯加減治療脾腎陽虛之白帶。方藥組成：牡蠣20 g，龍骨20 g，芡實(shí)20 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，甘草10 g。方中山藥補(bǔ)脾氣，益腎氣，又可澀精止帶；白術(shù)益脾補(bǔ)氣，兼能利水燥濕止帶；茯苓健脾益氣，利水滲濕；薏苡仁滲濕健脾，助以上諸藥除濕止帶之力。芡實(shí)益腎補(bǔ)脾，除濕止帶；龍骨、牡蠣合用固澀止帶；甘草益氣補(bǔ)中兼以調(diào)和諸藥。方中諸藥多入脾、腎兩經(jīng)，具有健脾滲濕、益腎固澀、燥濕止帶之功效。這正符合吾師治療本病必以祛濕為主，而祛濕當(dāng)先理脾，并佐以溫腎固澀的學(xué)術(shù)思想。臨床用藥加減：有慢性盆腔炎癥者加垂盆草、魚腥草、板藍(lán)根。

2.2 黃帶 《傅青主女科·帶下篇》[10]：“婦人有帶下色黃者，宛如黃茶濃汁，其氣腥穢……任帶之濕熱也……熱邪存于下焦之間，則津液不能化精，而反化濕也”。說明黃帶證屬肝經(jīng)濕熱所致。女子平素肝氣郁結(jié)致使脾氣受制，不能運(yùn)化水谷精微，以致濕濁郁結(jié)于帶脈之下而化熱，濕與熱夾雜而下，則成黃帶。濕重者，則帶下流黃水并且伴有陰部疼痛瘙癢；熱重者，則帶下稠黏之物，味臭穢。肝火上擾，則心煩不寧，口苦咽干，渴喜冷飲。吾師治療本證時臨床多采用韓氏經(jīng)驗(yàn)方：清熱解毒除濕湯加減治療肝經(jīng)濕熱之黃帶。方藥組成：龍骨20 g，茵陳20 g，黃芩15 g，金銀花15 g，黃柏15g，連翹20 g，黃連15 g，苦參20 g，竹葉15 g，百部15 g，柴胡10 g，梔子15 g，龍膽草15 g，甘草10 g。方中龍骨固澀止帶，柴胡疏肝解郁，茵陳、龍膽草清瀉肝經(jīng)濕熱，金銀花、連翹、竹葉清熱解毒除煩，苦參、百部蕩滌濕火、殺蟲滅虱止癢，并以黃連解毒湯清瀉三焦，甘草解毒、調(diào)和諸藥。臨床用藥加減：便溏、陰腫者加赤芍、茯苓利濕解毒；便秘者加少量大黃以瀉熱通便；便血者加椿皮、小薊清熱祛濕止血。若陰內(nèi)外瘙癢疼痛明顯者可用：鶴虱25 g，百部25 g，枯礬10 g，黃柏15 g，苦參25 g，雄黃15 g，蛇床子25 g 等藥水煎濾過，于患處熏洗。

2.3 赤白帶下 《備急千金要方·赤白帶下崩中漏下第三》[2]：“帶下五賁，一曰熱病下血，二曰寒熱下血，三曰經(jīng)脈未斷為房事則血漏，四曰經(jīng)來舉重傷任脈下血，五曰產(chǎn)后臟開經(jīng)利，五賁之病，外實(shí)內(nèi)虛方”。說明了赤白帶下是外實(shí)內(nèi)虛所致。女子于經(jīng)后或產(chǎn)后血?？仗?，因感受內(nèi)外熱邪、喜入生冷之品、外受寒邪、經(jīng)期耽于房事、經(jīng)中過勞等因素導(dǎo)致體內(nèi)陽氣郁閉，胞脈為寒濕熱邪等侵犯，以致任帶受損，故見帶下赤白。濕寒遏阻，血海不能按時滿盈，故經(jīng)期常為后錯。寒濕內(nèi)盛致經(jīng)絡(luò)阻滯，則腰痛身重，乍寒乍熱，陰內(nèi)墜脹，小腹冷痛，面色黯滯。吾師治療本證時臨床多采用韓氏經(jīng)驗(yàn)方：榆艾四物止帶湯加減治療經(jīng)產(chǎn)后之赤白帶下。方藥組成：當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，白芍20 g，蒼術(shù)15 g，懷牛膝15 g，茯苓15 g，炒地榆25 g，川芎10 g，艾葉15 g，甘草10 g。方中以四物湯為基礎(chǔ)養(yǎng)血補(bǔ)虛，斂陰止帶；炒地榆、艾葉止血，治赤白帶下；蒼術(shù)辛溫、燥濕健脾?！侗静菥V目》[18]載：蒼術(shù)治“脾濕下流，濁瀝帶下”。茯苓、甘草健脾益氣滲濕止帶，并調(diào)和諸藥；牛膝可補(bǔ)益肝腎且能引藥下行使諸藥之效力直達(dá)病所而獲全效。臨床用藥加減：如若帶下赤多白少、陰內(nèi)有灼熱之感，是由陰虛夾濕所致，應(yīng)去艾葉，加黃柏、知母、椿根皮等清熱滋陰止血之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》[19]載，黃柏“主五臟腸胃中結(jié)熱，……止瀉利，女子漏下赤白，陰傷蝕瘡”。

2.4 黑帶 《傅青主女科·帶下篇》[10]：“婦人有帶下而色黑者，甚則如黑豆汁，其氣亦腥……下寒之極或有之……火結(jié)于下而不炎于上”。說明本證是由下焦火熱熾盛所引起。多由腎氣虛弱，命火虛衰或耽于房事，致陰精暗耗，濕濁傷及帶脈，而使沖任不固。腰酸腿軟，頭暈健忘，面色晦暗，為腎精不足，失去濡養(yǎng)所致。由于腎陽虛弱，命火虛衰，常有腹冷肢寒，尿頻，便溏，四肢不溫等癥。吾師治療本證時臨床多采用韓氏經(jīng)驗(yàn)方：加味補(bǔ)腎固精丸治療腎氣虧損，命火不足之帶下病。方藥組成：人參15 g，補(bǔ)骨脂15 g，白術(shù)15 g，菟絲子15 g，山藥15 g，益智仁15 g，阿膠15 g，杜仲15 g，續(xù)斷 15 g，艾葉15 g，龍骨20 g，赤石脂20 g。方中人參、山藥、白術(shù)健運(yùn)脾氣、燥濕止帶；補(bǔ)骨脂、益智仁溫腎助陽，補(bǔ)益命火，《玉楸藥解》[20]曰：補(bǔ)骨脂主“收斂滑泄、遺精、帶下……諸證”。本品大溫，入腎脾兩經(jīng)，為治脾腎陽虛，下元不固之要藥；杜仲、菟絲子、續(xù)斷、阿膠補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血，意在陰中求陽，陽得陰助則生化無窮；艾葉溫經(jīng)散寒暖宮，配龍骨、赤石脂收濕止帶之藥，溫而燥之、澀而止之，一溫一澀達(dá)到暖胞止帶的目的。若臨床見腎陰虛夾有濕熱帶下病則加用養(yǎng)陰涼血止帶之品。

2.5 五色帶 《諸病源候論·婦人雜病諸候一》[21]：“帶下病者，由勞傷血?dú)?，損動沖脈、任脈，致令其血與穢液兼帶而下……五臟之色，隨臟不同……五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶五色俱下”。說明此證為熱毒損傷虛損內(nèi)臟所致。多因五臟虛衰，濕熱毒邪久積，胞脈為熱毒損傷所致。帶下五色，臭穢難聞，陰內(nèi)墜脹灼痛，為熱盛于內(nèi)迫于下的表現(xiàn)；熱邪亢盛，上擾心神，煎爍津液所以會有心煩不寧，口苦咽干之癥；因?yàn)闊崾⑺杂惺肿阈臒?，尿赤，便秘等癥。吾師治療本證時臨床多采用韓氏經(jīng)驗(yàn)方：解毒止帶湯加減治療濕毒內(nèi)侵，帶下氣味惡臭難聞之五色帶或感染所致的各種帶下病。方藥組成：金銀花20 g，連翹15 g，苦參15 g，茵陳20 g，貫眾15 g，牡丹皮15 g，黃柏10 g，黃芩15 g，椿皮15 g，牛膝15 g，生地黃15 g，黃連10 g，白芍20 g，炒地榆20 g。方中以金銀花、連翹、苦參、貫眾、茵陳、黃芩、黃連、黃柏清熱解毒，燥濕殺蟲，利濕止帶；生地黃、牡丹皮、白芍、牛膝、炒地榆清熱涼血，止血帶，兼以扶正，以防苦寒傷陰之虞。臨床若見外陰、陰內(nèi)痛癢或糜爛。可用：苦參25 g，鶴虱25 g，蛇床子25 g，百部25 g，黃柏15 g，枯礬10 g 水煎濾過，熏洗患處。還可外涂藥粉：枯礬10 g，雄黃15 g，兒茶10 g，冰片5 g，龍骨15 g，黃柏10 g 共研為細(xì)面，涂于患處，起殺菌止癢生肌之效。

3 結(jié)語

吾師強(qiáng)調(diào)，帶下病雖有五色之分，但臨床上較常見之白帶、黃帶及赤白帶，少見之青帶、赤帶及黑帶，更少見之五色帶[22]。如時下而多，臭穢難聞，則屬危險之征，應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)，進(jìn)行全面檢查明確診斷，以排除盆腔、生殖器惡性腫瘤所致。若流出如膠似膘之物或排泄半精半血，此為白淫，是由精竅而來，此乃耽于房事，致腎氣虛敗，精元不固所致；若流出色如米泔之物，伴有小便不利，謂之白濁，是由膀胱而來，二者皆非帶下病也。此外，由于子宮內(nèi)癰而致膿血流出，亦非帶下病也，臨證之時當(dāng)需詳視病證，切不可妄投止帶之藥。