張婉莉，黃秀英，趙宇昊，姜淑娥

（1.吉林大學第一醫(yī)院神經血管外科，長春 130021；2.吉林大學第一醫(yī)院第二手術室，長春 130021；3.吉林大學第一醫(yī)院神經腫瘤外科，長春 130021）

神經重癥監(jiān)護患者多為重度顱腦損傷、腦出血、腦血管病、癲癇、顱內感染等危重癥患者，大多數(shù)患者呈昏迷及意識不清狀態(tài)，因需要反復長期使用甘露醇、高滲鹽等刺激性、高滲性藥物降顱壓及長時間藥物治療，使患者外周淺表靜脈出現(xiàn)塌陷、血管壁硬化、纖細脆弱導致留置針穿刺困難，因此需要建立有效的靜脈通路用于長期輸液及必要時的搶救給藥，而中心靜脈通路是首選的有效途徑。其中外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters, PICC）是一種通過肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈的深靜脈置管術，是廣泛應用于臨床上的一種穿刺輸液技術[1]，該導管是由硅膠，聚氨酯或聚乙烯制成[2]，適合需要長期輸注化療的藥物、腸外靜脈營養(yǎng)、高滲的及刺激性的藥物患者，以及年老患者的輸液。PICC能夠有效的避免頻繁穿刺給患者所造成的痛苦，同時兼?zhèn)涫褂梅奖?、操作簡單、患者肢體活動自如、安全、成功率高、治療舒適度高等特點，在臨床上受到了廣泛的認可[3]。我科在神經重癥患者治療過程中已廣泛采用PICC置管術，然而PICC也存在一些常見的危險和并發(fā)癥：血液感染，靜脈炎，導管堵塞、異位，靜脈栓塞，穿刺部位滲血、滲液，心律失常[4]。申屠英琴等[5]報道，PICC穿刺點滲液的發(fā)生率約為2.21%。雖然略低于其他并發(fā)癥，但PICC穿刺部位滲液依然給護理工作帶來許多問題：增加了患者的住院天數(shù)；加重了患者的經濟負擔；引起家屬的心理不適；穿刺點頻繁反復換藥增加了護理工作量及難度；存在醫(yī)護與患者糾紛的隱患。本文就PICC穿刺點滲出的原因及護理措施進行綜述。

1 PICC穿刺點滲液的原因

1.1 營養(yǎng)不良 神經重癥監(jiān)護的患者因中樞神經系統(tǒng)受到損傷導致意識障礙甚至昏迷，長時間無法自主正常飲食，只能通過腸內外營養(yǎng)維持基本生理需求量，加上疾病和機體本身的消耗，導致血液中白蛋白明顯低于正常水平，通常＜30 g/L，重者甚至為20 g/L，使血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲，進一步導致周圍組織浮腫，使組織液從置管穿刺點滲出[6]。因長期昏迷的患者機體消耗大、吸收不佳，皮下脂肪分解增加，血管壁的彈性差，皮膚及皮下周圍組織松弛，穿刺置管后不能對導管形成有效的包裹，致使組織液從穿刺點滲出[7]。

1.2 置管穿刺因素

1.2.1 穿刺部位的選擇 路必瓊[8]認為左側靜脈路徑較右側靜脈要長而彎曲，穿刺置管時極易損傷血管內膜，而且難度較大，加之神經重癥患者躁動不安、意識不清，難以配合，所以難以一次穿刺成功，往往需反復穿刺，導致血管內液體外滲，滲液發(fā)生的概率增加。因此，為了降低滲液的發(fā)生幾率，最佳方案是選擇粗、直、靜脈瓣少的右側肱靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈等。

1.2.2 穿刺方法 現(xiàn)PICC置管術大多采用改良塞丁格法，該方法較既往肘下傳統(tǒng)方法相比，具有提高置管成功率、降低機械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥發(fā)生的特點，但局部出血、滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高[9]，童瑾等[10]報道采用該技術置管的過程中，需用手術刀將穿刺點切開，如果切口過大，會使導管同周圍組織存在間隙，尤其是橫切開法，刀尖與血管及淋巴管垂直，易損傷血管及淋巴管，導致出血及使組織液從切口處滲出。LEUNG等[11]報道該方法穿刺點持續(xù)滲血和滲液（＞3 d）發(fā)生率為24.1%。

1.2.3 穿刺者固定方法 導管通常會由術者在置管術后按照統(tǒng)一的規(guī)范方法固定，導管的外露部分采用“s”或“c”型固定[12]，現(xiàn)“s”或“c”型固定方法的弧度大小沒有相關統(tǒng)一的標準，存在隨意性，完全依靠術者的習慣，所以存在固定過短，使穿刺口反復受牽拉，致愈合困難[13]。因穿刺點不同，固定后肌肉運動會給導管帶來不同程度的牽引力。肢體的運動程度越大，導管受到的牽引力越大，如導管固定不當，肢體運動會對導管進行較大的牽拉，破壞導管周圍的肉芽組織。同時，肌肉運動時毛細血管血壓升高，組織液形成增多，導致穿刺口滲液。

1.2.4 淋巴管及組織損傷 任何有創(chuàng)操作均可引起組織的損傷，特別是PICC置管不暢、反復穿刺或多次送管者極有可能損傷淋巴管，導致淋巴液的外滲。如果是消瘦的患者，因皮下脂肪少，穿刺后導管進入血管之前要在皮下走行一段距離，而上臂的淋巴管分布相對緊密，淋巴管損傷的幾率增加，進而使淋巴液外滲[14]。滲出液大多呈無色、乳糜色或微黃色。

1.3 纖維蛋白鞘的形成 有報道[15]指出，PICC置管穿刺時由于不同程度的血管內膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內皮細胞，促使血小板和白細胞黏附在內皮細胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，導致纖維蛋白鞘的形成，使藥物難以回流至上腔靜脈，易使藥液在阻力最低的穿刺點流出，表現(xiàn)為沖管時液體從穿刺點滲出嚴重，停止沖管滲液不明顯，嚴重者還將影響導管通暢性[16]。

1.4 導管因素 神經重癥患者多為昏迷、朦朧躁動、肌張力亢進患者，難以配合PICC置管的操作，在置管過程中易造成導管的破裂及導管尖端位置難以到達理想的位置。導管在血管穿刺點附近的破裂會導致穿刺部位的滲液，尤其在輸液時明顯[6]。神經重癥患者往往因導管尖端位置未能到達目的血管而導致藥液外滲。1.5 穿刺點皮膚及組織的變態(tài)反應 穿刺點的局部感染或皮膚過敏變態(tài)反應也會導致藥液在穿刺點滲出[5]。穿刺部位的出血、腫脹、發(fā)熱、疼痛和炎性滲出，為局部組織炎癥反應所致的組織滲液；貼膜下皮膚瘙癢，伴紅斑水泡和皮疹者，為局部組織變態(tài)反應所致的組織滲液[5]。

2 PICC滲液護理措施

2.1 全面評估患者病情 對于需要PICC置管的神經重癥患者，術前應完善心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、離子、肝功能等相關各項檢查，特別是是否存在電解質紊亂及低蛋白血癥，是否有血小板減少及凝血功能障礙，必要時應輸注血漿或白蛋白，以增加血漿膠體滲透壓，補充血小板，加強全身營養(yǎng)，提高患者的自身免疫力，促進損傷組織的修復，防止藥液滲出[14]。

2.2 做好健康教育 針對需長期輸入甘露醇、高滲鹽等高滲性液體的患者進行有效的健康宣教[17]，使病人及家屬充分了解PICC置管的優(yōu)越性、特點及可能由此發(fā)生的并發(fā)癥，并詳盡解釋其發(fā)生的原因，以便患者及家屬真正理解置管的目的，提高依從性，并做好心理準備，簽署置管知情同意書[18]。

2.3 選擇合理操作方法、規(guī)范操作步驟 置管方法參照美國靜脈輸液協(xié)會相關的PICC操作規(guī)程[19]，以及美國血管通道學會（AVA）推薦的操作標準[20]。采用超聲引導下（US）改良塞丁格技術（MST）PICC置管，嚴格遵循無菌操作原則，粗、直、靜脈瓣少、粗、直的右側靜脈為最佳路徑，首選貴要靜脈或肱靜脈。擴皮方式盡可能采用縱切口。操作者應為經過嚴格培訓的PICC專科護士，這樣能夠動作準確、避免暴力，送穿刺鞘手法準確，謹慎仔細操作，提升一次穿刺成功率。如為躁動無法配合的患者，可適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助。另外，當置管者固定導管時需要根據(jù)導管穿刺的位置、調整患者PICC穿刺口外露導管C型固定的弧度，以避免靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)下牽扯穿刺點，并且適當加壓包扎，以避免導致穿刺口滲液；維護PICC管，操作者應避免用力拖拽導管，操作動作輕柔，以免損傷包裹穿刺點的肉芽組織[21]。

2.3 置管后穿刺點的護理 穿刺成功后，以往應用紗布簡單固定包扎的方法，該方法不僅不良反應多，而且也加重了護士的工作量及患者的痛苦。我科現(xiàn)采用涂抹防漏液膏[22]，應用溫和灸處理穿刺點滲液[23]，或美皮康敷料、海藻鹽敷料或康惠爾泡沫敷料[24]在創(chuàng)口處敷料貼敷等方法，貼敷方法為將敷料裁剪為3 cm×3 cm的正方形，貼敷于穿刺點，用透明敷貼固定，敷貼上方用至少6層的3 cm×3 cm方紗按壓，并適當加壓包扎，松緊度為可容納1橫指適宜[25]，其作用原理主要為以上材料與創(chuàng)口充分接觸后能夠分解壞死組織、促進肉芽的生長，加速吸收滲液，能夠有效的保護創(chuàng)面，維持局部的濕潤環(huán)境促進傷口愈合，減少滲液，提高安全性。

2.4 纖維蛋白鞘的護理對策 為了防止纖維蛋白鞘的形成，需要應用4%的碳酸氫鈉溶液在PICC置管后的每1～2周封管1次；且每次輸注藥液后，用20 mL的生理鹽水保留30 min，然后應用正壓脈沖式的方法進行封管。如纖維蛋白鞘已經形成，應盡早應用4%碳酸氫鈉溶液處理；如效果不佳，不能起到治療效果，應拔除導管。黎容清等[26]報道，尿激酶通過導管泵入，使之與纖維蛋白、紅細胞接觸并將其溶解。方法為0.9%氯化鈉250 mL +尿激酶50萬單位持續(xù)泵入24 h后，接液體觀察輸液情況，如靜點滴速沒有恢復基本水平，同法重復1次，必要時可用肝素溶液反復靜脈給藥、抽吸沖管[27]，并監(jiān)測患者凝血功能及有無出血傾向，對于腦出血的患者應行頭部CT檢查明確顱內有無再出血。

2.5 導管破裂的防護 對于導管破裂的患者，在緩慢拔管的同時給予沖管、發(fā)現(xiàn)破裂點后將其裁剪更換連接器即可。為了防止導管破裂的發(fā)生，正確的護理維護是關鍵。周愛勤等[28]認為沖管及封管應選擇至少10 mL以上的注射器進行維護，避免增強CT檢查時用高壓注射器經導管注射藥物；體外導管應妥善固定，防止導管因患者活動造成打折，導管連接正壓接頭，導管上不得使用夾子，做好健康教育。報道[21]提出置管時避免選擇關節(jié)處的血管，避免反復關節(jié)運動導致管破裂。

3 小結

綜上所述，PICC置管術已在神經重癥患者中廣泛應用，也是搶救患者最佳給藥途徑之一，但其穿刺部位滲液的因素多且復雜，主要與患者的營養(yǎng)狀態(tài)、操作者的技術水平，穿刺部位的組織損傷程度、纖維蛋白鞘的形成和皮膚變態(tài)反應等因素有關。為降低PICC穿刺點滲液發(fā)生的幾率，醫(yī)護人員應做到掌握循證有效的PICC滲液的預防和控制措施，術前應綜合評估患者的身體狀況、病情及治療方案，做好與家屬、患者的溝通，術中科學選擇穿刺靜脈，提高穿刺技巧，嚴格無菌操作，用MST法置管時盡量采用改良送鞘法即使用鈍性的方法進行擴皮送鞘，減少穿刺點擴皮時給患者皮膚、組織及淋巴管帶來的副損傷，特別是在神經重癥監(jiān)護室內，對于躁動患者輔助給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，努力做到一次性置管成功，避免反復穿刺；完善護理監(jiān)控管理系統(tǒng)、規(guī)范化、個性化護理。發(fā)生PICC滲液時，應冷靜排查滲液的原因，避免盲目拔管，給予進行對癥的治療處理，對于處理后仍有少量持續(xù)滲液但無局部不良反應的患者，應采用集束化護理干預，加強換藥觀察、滲液部位涂抹防漏膏、正確選擇敷料及適當加壓包扎防止穿刺點繼發(fā)感染的可能。同時做好家屬及患者的思想工作，取得其支持理解及配合。