左學潔，吳曉玲，李道成

（廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510000）

胎膜早破（premature rupture of membranes, PROM） 是指臨產(chǎn)前出現(xiàn)的胎膜自然破裂。相關流行病學研究表明，足月后胎膜早破發(fā)生率為8%，未足月妊娠中單胎妊娠未足月胎膜早破發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠未足月胎膜早破發(fā)生率為7%～20%，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破若處理不當，則并發(fā)絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒感染及圍產(chǎn)兒病死率均較無胎膜早破者明顯增高[2]。由于胎膜早破的發(fā)生率及其對母胎預后的影響，其病因及機制的研究正逐步成為熱點。國內(nèi)西醫(yī)對胎膜早破的干預手段尚缺乏共識且十分有限，治療多根據(jù)情況選擇期待治療或者終止妊娠。文獻研究中，對采取期待治療的方式，延長孕周的時間以及是否采取抗感染措施等問題還尚無明確指征[3-4]。

中醫(yī)古籍并無胎膜早破這一病名，但對胎膜早破的論述卻早有記載。胎膜早破孕婦常以突然出現(xiàn)陰道流液及無控制的“漏尿”感癥見[5]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，胎膜早破的論述主要散落在古籍“胞衣先破”“胞漿先破”“胎衣早破”“試水”“瀝胞生”等中。“試水”之說出自《婦人大全良方·卷十七產(chǎn)難論第一》[6]，是指妊娠末期或臨產(chǎn)，胎水早破者，或胎水破而未生者，也稱為試月。周登庸在《續(xù)廣達生篇》[7]中講，“胎未足月，先破水衣而腰不痛，名曰試水，又名試月，非正產(chǎn)也”。明代中醫(yī)家宋林皋在《宋氏婦科撮要》[8]也講，“大概難產(chǎn)，或一二日未產(chǎn)，水血先下，如舟坐灘，殊不知香白芷、百草霜再固其血，服之如魚得水，決自轉生”。

經(jīng)臨床研究表明，中西醫(yī)結合治療胎膜早破成功率高于單純西醫(yī)常規(guī)期待療法[9]。因此，本文將詳細分述嶺南地區(qū)胎膜早破高危因素及中醫(yī)病機特點，為中西醫(yī)結合防治本病提供理論基礎，以期降低胎膜早破發(fā)生率，改善母嬰結局。

1 嶺南地區(qū)胎膜早破的高危因素分析

1.1 生殖道感染 目前研究認為，生殖道感染與胎膜早破的發(fā)生存在直接的因果關系。由于妊娠期間雌激素水平的升高，形成了弱酸的環(huán)境，生殖道內(nèi)環(huán)境的自身平衡被打亂，給以厭氧菌為主的致病菌創(chuàng)造了利于入侵和生存的環(huán)境[10]。因此，妊娠期間生殖道感染的發(fā)生率較正常者升高。大多數(shù)學者認為，孕期發(fā)現(xiàn)生殖道感染后即給予敏感抗感染藥物治療，能夠降低胎膜早破的發(fā)生率，減少母嬰不良結局的發(fā)生[11]。因此，為了降低胎膜早破的發(fā)生率及母嬰不良結局，應加強對孕婦生殖道感染的診斷和治療，加強圍生期衛(wèi)生宣教與指導，以做到早期發(fā)現(xiàn)、及時治療。

1.2 感染指標升高 如前所述，生殖道感染是導致胎膜早破的重要原因。白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應蛋白或PCT等感染指標的升高多由于生殖道的致病菌上行傳播，通過血行途徑引起絨毛膜炎。在回顧廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院臨床資料中發(fā)現(xiàn)，部分胎膜早破病例胎盤送檢均診斷為急性輕度甚或重度絨毛膜炎，病理組織提示，胎盤組織有大量的粒細胞浸潤。絨毛膜炎釋放的大量炎性因子在胎膜局部浸潤，致使胎膜組織發(fā)生充血、水腫，產(chǎn)生蛋白水解酶，能夠水解宮頸附近支撐胎膜的細胞外物質(zhì)，導致胎膜組織的抵抗張力的能力下降，更容易發(fā)生破裂[12]。其次，絨毛膜感染能刺激羊膜及蛻膜細胞釋放磷脂酶 A2、前列腺素及細胞因子如TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等，這些產(chǎn)物能夠刺激子宮收縮，增強子宮收縮力，造成胎膜早破[13]。

1.3 流產(chǎn)及引產(chǎn)史 相關臨床研究也發(fā)現(xiàn)，孕婦流產(chǎn)史胎膜早破的發(fā)生率明顯高于無流產(chǎn)史者，認為人流史本身可以直接導致再次妊娠時發(fā)生胎膜早破[14]。目前認為，流產(chǎn)及引產(chǎn)引起胎膜早破的原因在于宮頸損傷。正常婦女的宮頸具有類似括約肌不斷舒張的作用，在正常妊娠下能夠不斷舒張且保持閉合以適應和承受宮腔不斷增加的壓力。而經(jīng)過流產(chǎn)及引產(chǎn)的婦女，由于流產(chǎn)及引產(chǎn)過程中被動擴張宮頸，可能導致宮頸受損出現(xiàn)不同程度的粗糙、松弛，宮頸內(nèi)膜完整性受到破壞，致使再次妊娠時出現(xiàn)宮頸松弛，或者宮頸不同程度的受損致使其承受張力的能力被弱化，宮腔壓力增大時促使胎膜呈楔形擴張至宮頸外口，從而導致胎膜早破的發(fā)生[15]。因此，臨床上應加強對育齡期婦女的生殖健康教育，避免非計劃妊娠導致的流產(chǎn)及引產(chǎn)，以降低和預防胎膜早破的發(fā)生。

1.4 妊娠合并輕度貧血 妊娠合并輕度貧血是孕婦常見的營養(yǎng)性疾病之一，主要由于妊娠后體內(nèi)血容量增加，紅細胞增加的比率低于血漿，因此出現(xiàn)血液稀釋，其次，妊娠期由于孕婦胃腸蠕動較正常時減弱，胃酸缺乏，對鐵的吸收較正常減少，胎兒因生長發(fā)育需要從母體攝取鐵，導致母體鐵的代謝增加，來源減少。因此，妊娠期尤其是妊娠中晚期孕婦常常出現(xiàn)不同程度的貧血，主要表現(xiàn)為輕度貧血。原因主要為缺鐵對免疫功能的修復有一定的影響，貧血又可造成孕婦體內(nèi)非特異性免疫抗體的生成不足，二者促使孕婦更容易發(fā)生感染，如上生殖道感染甚至絨毛膜炎，能夠促進胎膜早破的發(fā)生；也有相關的臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺鐵的孕婦及妊娠合并輕度貧血帶來的缺氧內(nèi)環(huán)境發(fā)生氧化應激反應，刺激腎上腺皮質(zhì)激素釋放的合成，腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的增多同樣能夠降低巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬殺菌能力[16]，使孕婦更易發(fā)生感染，進一步導致胎膜早破的發(fā)生。

2 胎膜早破中醫(yī)病因病機探討

2.1 脾腎不足是發(fā)病基礎 腎藏精，主生殖，為生長發(fā)育之本。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。《女科經(jīng)綸·引女科集略》指出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。胞宮是孕育胎兒的場所，胞系于腎，嬰兒身在胞中，腎氣固足則能胎安產(chǎn)順。胞衣的堅固堅韌是母體腎氣充足的表現(xiàn)，腎精充盛，則胞衣穩(wěn)固，能夠濡養(yǎng)固攝胎兒，使其有所依賴。脾為后天之本，能夠運化水谷精微化生血液，用以濡養(yǎng)臟腑，以維持其正常生理功能。脾本不足，則不能濡養(yǎng)胞宮，胞衣失之濡養(yǎng)，則難以孕育胎兒。因此，母體的腎精不足，不能構建穩(wěn)固之胞衣，腎氣虧虛，任脈失養(yǎng)，則胎元不固，加之孕期脾胃易虛，氣血生化匱乏，胞宮失去濡養(yǎng)和溫煦，最終形成了胎衣脆薄的病理表現(xiàn)，進而容易導致胎衣早破的結局。如清吳道源在《女科切要》[17]中論述，“胞衣先破之由有二：或因母體素弱，氣血兩虛，胞衣故薄，兒身轉動，隨觸而破?；蛴幸騼何崔D動，坐草或早，用力過多，以致胞破”。

2.2 調(diào)護失宜是發(fā)病契機 發(fā)病除內(nèi)因，還包括外因及不內(nèi)外因。天有四氣，逆之則災害生，從之則疴疾不起。中醫(yī)古籍中雖未明確記載外邪引致胎膜早破，但隨著醫(yī)學及檢測手段的進步，相關研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期出現(xiàn)生殖道感染，是妊娠晚期發(fā)生胎膜早破最直接的因素，且研究發(fā)現(xiàn)，生殖道感染與胎膜早破的發(fā)生存在因果關系[18]。當完整的胎膜受到細菌感染后，會在胎膜的局部產(chǎn)生磷脂酶A和磷脂酶C以及多種蛋白分解酶，從而降低胎膜的彈性和強度，并且刺激機體釋放前列腺素，誘發(fā)宮縮，最終引起胎膜早破[19]。此外，因孕后期跌撲或不適宜的性生活導致胎膜受力不均，也是導致胎膜早破的原因。胎膜受力甚于自身的張力，并且這種壓力能夠通過細胞外基質(zhì)上的間隙作用于前羊膜囊上，致使其受力不均，胎膜難以承受局部增加的壓力，進而出現(xiàn)胎膜早破。由此可見，調(diào)護失宜，不慎跌撲或勞逸失常，是發(fā)病的重要病機。

2.3 氣血失和是致病關鍵 妊娠期，孕、產(chǎn)均以血為用，血聚胞宮胞脈，故以血分不足而氣偏有余的狀態(tài)。單南山在《胎產(chǎn)指南》[20]中述，“產(chǎn)婦以血為主，氣為輔，血濡氣行，子宮滑溜，生理順易。子猶魚也，胞漿猶水也。水行魚行，水去魚止，可知產(chǎn)難皆由血少氣滯之故，加減五苓散主之，又名催生如圣散”。氣血平和是胞宮孕育胎兒的理想狀態(tài)，然既因脾腎不足，致使氣血化生不足，血虛則濡潤失職，氣滯則血行瘀滯，血不歸經(jīng)，氣虛則沖任不固，均可致胞脈不能養(yǎng)胎，胞衣失于濡養(yǎng)，則易出現(xiàn)胞衣先破，胞漿先流。古籍論治胎膜早破，如宋陳沂在《陳素庵婦科·臨產(chǎn)胞漿先來數(shù)日胎久不下論》[21]中說，“易產(chǎn)者，胞水一來，兒即轉身向下。如胞破漿水先來，或一二日，或二三日，胎竟不下，名曰瀝漿生，此癥最險，由胞漿來多，子道干澀，胎不能下也，治宜大補氣血，以助漿水，不可妄投峻厲、剝削之藥，耗氣損血，則愈難產(chǎn)，可宜培榮滑胎散”。明陳文昭[21]補解道，“胞之內(nèi)有漿水養(yǎng)胎，胞之外有瘀血纏裹，胞水先來，或一日二日，甚之三日，腹痛而胎不下，子道于澀，胎欲出而反為癖血阻滯，故不能生?！秼D人大全良方》[6]以“先與四物，補養(yǎng)氣血，次煎濃蔥湯，令穩(wěn)婆洗戶門，令氣上下通暢，更用酥油滑石涂產(chǎn)門，次服神妙乳砂丹，或葵子如圣散”治之，或《婦人規(guī)》[22]中《胞破產(chǎn)難論》道，“若胞破久而水血干，產(chǎn)路澀則兒難下，宜急用大料四物湯或脫花煎、滑胎煎、五福飲、當歸湯之類，助其氣血，并濃煎蔥湯熏洗產(chǎn)戶，使其暖而氣達，則自當順下”。雖未明解氣血失和之因，但從以方測證來看，“神妙乳砂丹”以乳香細研為方，乳香辛散走竄，味苦涌瀉，既能入血分，又可入氣分，能行血中之滯，化瘀止痛，在內(nèi)能宣通臟腑氣血，出外則可透達經(jīng)絡以行氣；“葵子如圣散”以黃葵子為方，黃葵子其性滑，滑則流通滯澀，加以四物固養(yǎng)氣血，并予行氣逐血，故能使其氣上下得暢。從以上用方用藥思路來看，胞衣先破以氣滯血虛為主或氣血虧虛為主，氣血失和是其發(fā)病的關鍵。

2.4 嶺南地區(qū)尤重濕熱 緣嶺南地區(qū)位于我國的南端，因四時受暖氣流影響，氣候炎熱多雨，形成了濕熱的地域氣候特點。孕期陰血聚于沖任養(yǎng)胎，致機體處于陰血偏虛、陽氣偏盛的狀態(tài)，若陰陽失調(diào)或感受濕邪，則多從熱化，熱與濕壅結，則濕熱壅盛，致病為由。結合導師臨床診治經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)胎膜早破伴下生殖道感染者，其癥狀表現(xiàn)主要在帶下量增多，顏色變黃，質(zhì)地變稠甚至帶下伴有異味，此可歸納為濕熱下注證，主以濕熱蟲毒之邪浸淫陰器，帶下增多癥見。亦可佐證濕熱致病之因。

3 結語

綜上所述，既往流產(chǎn)及引產(chǎn)史、妊娠合并輕度貧血、感染指標升高、下生殖道感染是胎膜早破發(fā)病的高危因素。中醫(yī)病位主要在胞宮，與脾腎相關。脾腎不足是本病發(fā)病基礎，氣血失和為關鍵所在，同時，嶺南地區(qū)尤重濕熱。臨床上加強胎膜早破高危因素的監(jiān)測，重視對孕婦進行圍產(chǎn)期衛(wèi)生健康教育及營養(yǎng)干預，結合中醫(yī)病機特點，以補腎健脾為主，調(diào)和氣血，在嶺南地區(qū)重視清熱除濕之法，中西醫(yī)結合防治以降低胎膜早破的發(fā)生率及改善母嬰妊娠結局。