劉海文，董寶強(qiáng)*，李光明，林星星，宋 杰，李林峰

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽(yáng) 110034）

腰痛是臨床當(dāng)中比較常見(jiàn)的疾患，約有80%的人在一生中某一時(shí)刻患過(guò)腰痛，嚴(yán)重影響人們正常的生活及工作，屬世界性難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰痛分為非特異性腰痛（nonspecific low back pain, NLBP）、神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄相關(guān)性腰痛、特異的脊柱源性腰痛三類。其中NLBP始發(fā)于腰部，其沒(méi)有神經(jīng)根受累情況，也無(wú)組織病理學(xué)改變，約占腰痛總量的85%。有研究表明，該病的病變部位是軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等，屬中醫(yī)經(jīng)筋范疇[1]，除此之外，年老體衰，肝腎虧虛，外感風(fēng)、寒、濕邪等均與NLBP有關(guān)，綜合以上病因，再結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)筋理論，可形成一套獨(dú)特的針對(duì)NLBP的“肝腎-經(jīng)筋”論治體系，現(xiàn)試從以下幾個(gè)方面探討。

1 經(jīng)筋與腰的關(guān)系

經(jīng)筋概念的出現(xiàn)首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》，經(jīng)筋系統(tǒng)概括了肌肉、肌腱、筋膜等的功能，屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)當(dāng)中循行在淺表的連屬部分，可看作是人體軟組織的總稱。全身筋肉與經(jīng)脈相連、并行，分為十二經(jīng)筋，但十二經(jīng)筋不入內(nèi)臟，沒(méi)有與臟腑的直接絡(luò)屬關(guān)系，因此主要依靠經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)。經(jīng)筋連同同名的經(jīng)脈構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一整體，從功能上看可以屈伸關(guān)節(jié)、約束骨骼、護(hù)衛(wèi)臟腑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)筋內(nèi)藏神經(jīng)、血管、淋巴等系統(tǒng)。綜上所述，經(jīng)筋系統(tǒng)是由多系活性的、協(xié)控的微循環(huán)系統(tǒng)組合成的大系統(tǒng)，與骨骼系統(tǒng)、臟腑器官等形成人體有機(jī)活性態(tài)整體巨系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。人體腰部與經(jīng)筋關(guān)系密切，足三陽(yáng)經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋均與腰部有著直接或間接的聯(lián)系，例如足太陽(yáng)經(jīng)筋“結(jié)于臀，上夾脊”，足少陰經(jīng)筋“循脊內(nèi)，夾脊，上至頸”等。而腰部是人體的中心和樞紐，上肢的活動(dòng)與下肢的支撐兩種不同的力學(xué)要求會(huì)在腰腹部集中，導(dǎo)致腰部所要承受的力量過(guò)強(qiáng)，所需活動(dòng)度較大，腰部經(jīng)筋較易受到損傷。腰部經(jīng)筋如作用良好，則能在人體做任何運(yùn)動(dòng)時(shí)支撐人體平衡，反之，則會(huì)出現(xiàn)《靈樞·經(jīng)筋》所述之證，如“足少陰之筋……其病足下轉(zhuǎn)筋，及所過(guò)而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”。

2 “肝腎-經(jīng)筋”體系的理論基礎(chǔ)

人體的一切功能活動(dòng)都是以臟腑、經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)的，臨床中各種病癥的實(shí)質(zhì)均是臟腑、經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)的病理反映。而經(jīng)筋癥候，除去與經(jīng)筋損傷相關(guān)外，也常常與臟腑、經(jīng)絡(luò)的榮養(yǎng)、修復(fù)、調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)。所以在論治經(jīng)筋疾病時(shí)，必須探究其臟腑的病理原因，從而在整體上徹底根治經(jīng)筋疾病。人體以骨為支撐，護(hù)衛(wèi)內(nèi)臟，以筋為連接，約束骨骼，構(gòu)成關(guān)節(jié)，產(chǎn)生肢體的運(yùn)動(dòng)，而筋與骨都要依賴氣血和肝腎當(dāng)中的精氣濡養(yǎng)。《素問(wèn)·著至論教》中有“病傷五藏，筋骨以消”的論述，可見(jiàn)筋骨強(qiáng)健的基礎(chǔ)為五臟功能的平衡與協(xié)調(diào)[2]。肝腎與經(jīng)筋關(guān)系密切，肝、腎提供動(dòng)力，筋、骨產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，構(gòu)成了“肝腎-經(jīng)筋”理論的基本內(nèi)容。

2.1 經(jīng)筋與肝的關(guān)系 經(jīng)筋附著于骨骼之上，受經(jīng)脈當(dāng)中的氣血濡養(yǎng)，雖與肝不直接相連，但與肝有著密切的關(guān)系。肝主一身之筋，肝主藏血，血有濡潤(rùn)筋膜的功能。“肝主筋”的理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肝者……其充在筋”，又者《素問(wèn)·痿論》有“肝主身之筋膜”之說(shuō)，表明筋之功能皆依賴于肝。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，表明筋的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于肝。《靈樞·經(jīng)筋》篇有“足厥陰之筋絡(luò)諸筋”的記載，說(shuō)明肝之氣血對(duì)諸筋的維絡(luò)作用。周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》也說(shuō)：“肝氣舒，心氣暢，筋條達(dá)而正氣不結(jié)邪無(wú)所客矣”，說(shuō)明肝氣對(duì)筋的影響。不僅在生理上，在病理上，肝的異常也會(huì)對(duì)筋產(chǎn)生直接的影響，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“（肝足厥陰之脈）是動(dòng)則病腰痛不可以俯仰”。故經(jīng)筋病的治療應(yīng)注意調(diào)節(jié)肝的功能，以調(diào)整血對(duì)經(jīng)筋的濡潤(rùn)和罷極調(diào)諧的能力。

2.2 經(jīng)筋與腎的關(guān)系 腎與經(jīng)筋的關(guān)系十分密切。腎為命火之源，元?dú)庵?，可推?dòng)五臟六腑的運(yùn)轉(zhuǎn)，還可促進(jìn)新陳代謝，修復(fù)損傷。腎氣不足，則會(huì)導(dǎo)致代謝能力低下，經(jīng)筋的修復(fù)能力也會(huì)下降，瘢痕、粘連不能被及時(shí)吸收形成“橫絡(luò)”卡壓經(jīng)脈，造成上實(shí)下虛而不通，津液澀滲，聚沫化痰的病理轉(zhuǎn)歸，出現(xiàn)經(jīng)筋疼痛。另一方面，筋具有“利機(jī)關(guān)”主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能，多附于骨和關(guān)節(jié)處，具有約束骨骼的功能。全身骨骼的支撐和運(yùn)動(dòng)維持，均取決于腎，故腰椎、腰部筋脈有賴于腎之精氣的充養(yǎng)?！端貑?wèn)·宣明五氣論》曰：“腎主骨”，骨的生長(zhǎng)發(fā)育及衰老退變都與腎的強(qiáng)弱密切相關(guān)，腎充則骨實(shí)則筋強(qiáng)。而且腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于腰背部并且絡(luò)腎，腎氣過(guò)度損耗則無(wú)以榮養(yǎng)筋脈。

而肝腎之間也有密切關(guān)系，腎主藏精，精能化血，血又蓄于肝以滋養(yǎng)經(jīng)筋。精血之間可互相轉(zhuǎn)化，肝腎之間可相互滋養(yǎng)?，F(xiàn)代研究表明，肝藏血功能與骨骼肌細(xì)胞能量代謝密切相關(guān)，肝臟功能受損在一定程度上會(huì)影響機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力[3]。腎主閉藏，肝主疏泄，肝腎功能的外在表現(xiàn)就是調(diào)節(jié)筋、骨的舒張及收縮運(yùn)動(dòng)。肝腎之間還通過(guò)足厥陰之筋與足少陰之筋在陰器相通。若肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)肢體的異常，如薛己曰：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。

3 基于“肝腎-經(jīng)筋”理論對(duì)非特異性腰痛的認(rèn)識(shí)

非特異性腰痛（NLBP）屬中醫(yī)學(xué)腰痛、腰脊痛、痹證等范疇[4]，認(rèn)為NLBP乃由肝腎虧虛及風(fēng)寒濕邪侵襲引起的氣血不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻，使得腰部不能獲得濡養(yǎng)，或由外力所致腰部經(jīng)筋損傷而導(dǎo)致的疾病，因此，該病為虛實(shí)夾雜之癥，依據(jù)“肝腎-經(jīng)筋”理論，筆者認(rèn)為，肝腎虧虛、稟賦不足，為NLBP的內(nèi)因，風(fēng)寒濕雜致是外因，經(jīng)筋損傷是重要病因。人到中年之后，肝腎漸衰，腎虛難以主骨，肝虛不能養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)，形成了NLBP的病理基礎(chǔ)[5]，而風(fēng)寒濕之邪侵犯機(jī)體，造成機(jī)體經(jīng)筋的疼痛，影響了其束骨利機(jī)關(guān)的能力，外邪如果長(zhǎng)期滯留，經(jīng)脈氣血長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行不暢又會(huì)引發(fā)瘀血等病理產(chǎn)物，外邪與內(nèi)瘀相互膠著，病情就會(huì)纏綿難愈。經(jīng)筋損傷都有一定程度的血虛、氣滯的變化，損傷的初期不一定會(huì)影響肝腎，但“敗血?dú)w于肝”，《素問(wèn)·痹論》也說(shuō)：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，即便是以經(jīng)筋損傷為主要病因的NLBP，在疾病后期也會(huì)影響肝腎的功能，故治療時(shí)理應(yīng)培補(bǔ)肝腎。

4 非特異性腰痛的綜合治療

對(duì)于腰痛的治療，清代李用粹提出“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急先治本”的治療原則[6]。在此原則的基礎(chǔ)上，對(duì)于NLBP的綜合治療，可以“肝腎-經(jīng)筋”理論為依據(jù)，綜合運(yùn)用臟腑辨證、經(jīng)筋辨證的方法，采用針灸推拿、藥物外敷、內(nèi)服湯藥等方法內(nèi)外結(jié)合進(jìn)行治療，正如《素問(wèn)·異法方宜論》所云：“圣人雜合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。針對(duì)NLBP的病因，治療時(shí)可調(diào)補(bǔ)肝腎兼以祛風(fēng)除濕，同時(shí)可結(jié)合經(jīng)筋辨證，在遣藥組方時(shí)加入相應(yīng)引經(jīng)藥物，可提高臨床療效。臨床上有尹佩玉等[7]采用穴位注射藥物結(jié)合推拿并用獨(dú)活寄生湯內(nèi)服聯(lián)合熏洗治療NLBP，治療后的患者在總有效率、VAS評(píng)分、JOA脊柱功能評(píng)分、NO和GM-CSF的改善程度上均較單純的穴位注射結(jié)合推拿的療效要好。金異等[8]統(tǒng)計(jì)了非特異性腰痛的用藥規(guī)律，補(bǔ)益藥的黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、熟地黃等使用的頻率最高?，F(xiàn)代研究[9]通過(guò)肌骨超聲技術(shù)顯示，99%以上的慢性非特異性下腰痛病例均出現(xiàn)筋膜增厚、脂肪結(jié)節(jié)等結(jié)筋病灶點(diǎn)，反映出本病患者經(jīng)筋病變的普遍性。針對(duì)NLBP經(jīng)筋受損傷的特點(diǎn)，可在現(xiàn)代的閉合式手術(shù)和古代的九針理論基礎(chǔ)上，采用閉合式淺筋膜層松解術(shù)，松解被卡壓的小血管和神經(jīng)末梢及攣縮變性的軟組織，即所謂“解結(jié)”，既能釋放經(jīng)筋層（筋膜層）瘀血，減輕局部張力，又可進(jìn)一步阻斷無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)[10]。任偉等[11]利用針刀經(jīng)筋層松解術(shù)治療38例NLBP患者，總有效率達(dá)97.37%，并且在治愈率、VAS評(píng)分及患者滿意度方面較針刺組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張穎等[12]采用經(jīng)筋刺法配合普拉提訓(xùn)練治療慢性非特異性腰痛，患者在VAS和RMDQ評(píng)分，靜、動(dòng)態(tài)肌耐力等方面均有顯著地改善。

5 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)“肝腎-經(jīng)筋”理論，在治療NLBP時(shí)，可通過(guò)內(nèi)調(diào)臟腑，為經(jīng)筋提供氣血?jiǎng)恿?，以充養(yǎng)經(jīng)筋；外治經(jīng)筋，去除頑固的經(jīng)筋病理性改變，使經(jīng)筋調(diào)達(dá)順暢，內(nèi)外結(jié)合，從根本上解決NLBP的根源。再針對(duì)NLBP病情復(fù)雜、纏綿難愈的特點(diǎn)，治療時(shí)采用多種方法聯(lián)合，充分運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“雜合以治”的思想，必能取得令人滿意的效果。