霍樹(shù)喜, 王 杰, 高 尚, 黃禮輝

(1. 江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 昆山, 215316;2. 上海第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 上海, 201620)

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，可引起鼻塞流涕、嗅覺(jué)障礙等多種癥狀，且病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)是治療CRS的主要手段，但其僅恢復(fù)了鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，并沒(méi)有消除黏膜水腫、炎癥。因此，術(shù)后定期的術(shù)腔清理及藥物治療至關(guān)重要，直接影響著手術(shù)療效[2]。目前，臨床術(shù)腔清洗藥物常選用抗生素及激素，但局部應(yīng)用會(huì)對(duì)鼻黏膜纖毛功能產(chǎn)生抑制作用，且易出現(xiàn)耐藥性。本研究采用自擬鼻竇炎合劑進(jìn)行FESS術(shù)后術(shù)腔沖洗，觀察其對(duì)患者術(shù)后鼻黏膜纖毛功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年3月在本院接受FESS手術(shù)的CRS患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 年齡18～65歲; ③ 能夠耐受手術(shù)，并愿意接受手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)查; ④ 依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者; ② 合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或代謝性疾病者; ③ 惡性腫瘤患者; ④ 妊娠期或哺乳期女性; ⑤ 過(guò)敏體質(zhì)者; ⑥ 既往有鼻內(nèi)鏡手術(shù)史者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將90例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=45)與觀察組(n=45)。對(duì)照組男30例，女15例; 年齡23～65歲，平均(41.86±13.29)歲; 病程6～27年，平均(13.52±5.74)年; 臨床分型[4]為Ⅰ型22例, Ⅱ型16例, Ⅲ型7例。觀察組男28例，女17例; 年齡25～65歲，平均(42.13±12.69)歲; 病程8～28年，平均(14.49±5.35)年; 臨床分型為Ⅰ型23例, Ⅱ型14例, Ⅲ型8例。2組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者由同一組手術(shù)醫(yī)師行FESS手術(shù)。術(shù)前7 d常規(guī)應(yīng)用頭孢菌素類抗生素，頓服醋酸潑尼松(廣東萬(wàn)健制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021252) 30 mg。術(shù)后3 d靜脈滴注常規(guī)劑量抗生素(頭孢菌素類或喹諾酮類)及注射用地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051748) 10 mg, 3 d后繼續(xù)口服抗生素直至術(shù)后2周，醋酸潑尼松按30、20、10 mg分別服用7 d。

觀察組術(shù)后術(shù)腔沖洗采用自擬鼻竇炎合劑，組方為: 黃芪30 g, 黃芩、茯苓各20 g, 龍膽草、川芎、辛夷、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、桔梗各15 g, 薄荷、金銀花、白術(shù)、防風(fēng)、柴胡、白及、敗醬草各10 g。白芷、金銀花、薄荷提取芳香水150 mL, 將藥渣與其余藥物混合，加水以文火煎煮，第1次煎煮1.5 h, 第2次煎煮1 h, 濾過(guò)，收集合并濾液，并適當(dāng)濃縮，添加防腐劑，攪拌使之溶解，靜置放冷，加芳香水，然后加蒸餾水至1 000 mL, 攪拌均勻，調(diào)節(jié)pH值在4.0～6.0, 灌封，即得。沖洗時(shí)，每次用1瓶(500 mL)即可。對(duì)照組應(yīng)用復(fù)方氯化鈉注射液沖洗液，每500 mL 0.9%氯化鈉注射液(包頭康力藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H15021476)加硫酸慶大霉素(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020339) 16萬(wàn)U及地塞米松注射液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021568) 10 mg, 于每次沖洗前配制。

沖洗方法: 于首次術(shù)腔清理完成后，術(shù)后第4天起教會(huì)患者使用鼻腔沖洗器沖洗術(shù)腔?；颊哳^部微微前傾，將沖洗器頭部(出水端)塞進(jìn)鼻孔，吸水端置入清洗藥液中，通過(guò)擠壓負(fù)壓球便可行鼻腔沖洗。每次沖洗量為240 mL, 每側(cè)鼻腔一半。前1周內(nèi)每天沖洗2次, 1周后每天沖洗1次，持續(xù)2周后沖洗頻率變?yōu)?次/周，至12周后沖洗頻率為1次/周，至24周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 鼻黏膜恢復(fù)情況: 記錄患者術(shù)腔清潔時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間。② 鼻黏膜纖毛功能: 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，在光鏡下選取鼻黏膜完整上皮2個(gè)視野，觀察并記錄竇腔黏膜纖毛細(xì)胞及杯狀細(xì)胞數(shù)目，計(jì)算比值。應(yīng)用糖精試驗(yàn)法測(cè)定鼻腔黏膜纖維傳輸速率(MTR)。③ 鼻內(nèi)鏡評(píng)分: 采用Lund-Kennedy評(píng)分法[5], 采用鼻內(nèi)鏡觀察水腫、鼻漏、息肉等情況并評(píng)分，每側(cè)0～10分，總分0～20分，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。④ 鼻部癥狀評(píng)分: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行癥狀評(píng)分，包括鼻塞、鼻漏、嗅覺(jué)減退、面部疼痛、全身不適共5個(gè)方面，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高代表癥狀越難以忍受。⑤ 生活質(zhì)量: 采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20量表(SNOT-20)[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括活力、情感結(jié)局、社會(huì)功能、鼻相關(guān)癥狀4個(gè)維度，評(píng)分越低代表生活質(zhì)量越好。⑥ 觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 臨床療效

參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。完全控制: 癥狀完全消失，內(nèi)鏡檢查顯示竇口開(kāi)放好，竇腔內(nèi)無(wú)黏膿性分泌物，且上皮化良好; 部分控制: 癥狀明顯緩解，內(nèi)鏡檢查顯示竇口存在，竇腔黏膜部分水腫，有少量瘢痕，可見(jiàn)少量黏膿性分泌物; 未控制: 癥狀無(wú)明顯緩解，內(nèi)鏡檢查顯示竇口狹窄，竇腔有較廣泛粘連，可見(jiàn)明顯黏膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后術(shù)腔清潔時(shí)間、術(shù)腔上皮化時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)腔清潔時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間比較 周

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

術(shù)前，2組纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值、MTR均無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值、MTR均顯著增高(P<0.05), 且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)前, 2組鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分、鼻部癥狀VAS評(píng)分、SNOT-20評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月Lund-Kennedy評(píng)分、鼻部癥狀VAS評(píng)分、SNOT-20評(píng)分均顯著降低(P<0.05), 且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。2組治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

鼻腔沖洗作為CRS術(shù)后常規(guī)的處理手段，具有操作簡(jiǎn)便、療效良好的優(yōu)勢(shì)，為國(guó)內(nèi)外眾多指南[3, 7]所推薦。中醫(yī)將CRS歸屬于“鼻淵”范疇，認(rèn)為“鼻淵”多由氣虛所致，與腎虛、肺熱、濕濁等有關(guān)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可導(dǎo)致鼻竅脈管損傷出血，血液積聚鼻腔、竇內(nèi)而致瘀血停積，阻滯氣機(jī)，屬中醫(yī)氣滯血瘀。因此，術(shù)后處理應(yīng)以補(bǔ)脾益肺、清熱利濕、消腫排膿、芳香通竅、活血行氣為基本原則。鼻竇炎合劑是本院自制制劑，方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓等可補(bǔ)脾益肺，蒼耳子、辛夷、細(xì)辛、白芷、桔梗等可疏風(fēng)宣肺、芳香通竅、消腫排膿，黃芩、薄荷、金銀花、龍膽草可清熱解毒、燥濕排膿，川芎、敗醬草可活血化瘀行氣，諸藥合用共奏補(bǔ)脾益肺、清熱利濕、消腫排膿、芳香通竅、活血行氣之功效。

表3 2組治療前后纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值及MTR比較

MTR: 鼻腔黏膜纖維傳輸速率。與術(shù)前相比, *P<0.05; 與對(duì)照組相比, #P<0.05。

表4 2組治療前后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分、鼻部癥狀VAS評(píng)分及SNOT-20評(píng)分比較 分

與術(shù)前相比, *P<0.05; 與對(duì)照組相比, #P<0.05。

現(xiàn)代藥理研究[8-9]表明，黃芩、蒼耳子、薄荷、龍膽草、金銀花等對(duì)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等多種細(xì)菌有不同程度的抑制作用，而白芷不僅有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛作用，還能夠促使鼻腔膿涕排出，辛夷有良好抗菌、抗炎作用，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)能提高免疫球蛋白水平，增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞功能，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，辛夷具有促進(jìn)鼻黏膜分泌物吸收、保護(hù)鼻黏膜等作用，且聯(lián)合白芷、蒼耳子能夠發(fā)揮消腫排膿、止痛之功。諸藥合用既可起到抗菌、抗炎作用，又可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，保護(hù)鼻黏膜，從而促進(jìn)癥狀緩解，控制病情，減少?gòu)?fù)發(fā)。

本研究顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月總有效率顯著高于對(duì)照組，且術(shù)腔清潔時(shí)間、上皮化時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明鼻竇炎合劑能夠促進(jìn)CRS患者術(shù)后恢復(fù)，與李良波等[11]報(bào)道類似。黏膜纖毛功能障礙是CRS重要發(fā)病機(jī)制之一。健康狀態(tài)下，人類鼻竇黏膜上皮中超過(guò)25%細(xì)胞屬于纖毛細(xì)胞，纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值大于5/1。發(fā)生鼻竇炎時(shí)，鼻竇組織杯狀細(xì)胞數(shù)目增加，細(xì)胞密度增大，黏液增多[12]。既往研究[13]顯示，纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值與手術(shù)療效相關(guān)，提示纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值可用于評(píng)估CRS患者術(shù)后鼻黏膜功能恢復(fù)狀況。MTR是CRS患者鼻黏膜纖毛功能的重要評(píng)估指標(biāo)[14]。本研究顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月纖毛細(xì)胞數(shù)目/杯狀細(xì)胞數(shù)目比值、MTR均顯著高于對(duì)照組，表明鼻竇炎合劑更利于鼻黏膜纖毛功能恢復(fù)。本研究還顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月Lund-Kennedy評(píng)分、鼻部癥狀VAS評(píng)分、SNOT-20評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明鼻竇炎合劑能夠促進(jìn)患者癥狀緩解，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，采用鼻竇炎合劑對(duì)行FESS治療的患者進(jìn)行術(shù)后鼻腔沖洗，可縮短術(shù)腔清潔時(shí)間及鼻黏膜上皮化時(shí)間，改善鼻黏膜纖毛功能，緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量。