董大龍, 張明明, 王安奎, 郭 群, 李勝峰, 米智華

(1. 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院 手術麻醉科, 陜西 西安, 710065;2. 揚州大學臨床醫(yī)學院 蘇北人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225001)

全髖關節(jié)置換術是關節(jié)外科治療髖部骨折、畸形、退行性病變的常用方法。既往研究[1]表明，老年患者行全髖關節(jié)置換術時，麻醉和手術風險較高，術后并發(fā)癥較多，恢復緩慢。為降低老年患者麻醉和手術風險，確保手術安全和術后恢復良好，需要選擇合適的麻醉方法。常規(guī)麻醉方式有氣管插管全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。前者可導致患者術后咽痛、呼吸功能不全、認知功能障礙等，影響患者術后恢復質量。而腰硬聯(lián)合麻醉又存在術后恢復慢，不能早期下床活動等弊端。超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯是一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，可有效降低麻醉和手術帶來的應激反應，減輕血流動力學波動，維持其心肺功能穩(wěn)定，還可提高患者耐受能力，減少術后并發(fā)癥，促進患者康復[2-3]。本研究選取行全髖關節(jié)置換術的老年患者，比較采用腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻對患者麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年7月在兵器工業(yè)五二一醫(yī)院行老年全髖關節(jié)置換術患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為A組(行腰硬聯(lián)合麻醉)、B組(行超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻)，每組40例。納入標準: ① 髖關節(jié)結構或功能障礙且患者有意愿行髖關節(jié)置換術者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級[4]; ③ 患者知情同意。排除標準: ① 患者健康狀態(tài)無法耐受麻醉或手術者; ②合并嚴重化膿性骨關節(jié)炎者。本研究經(jīng)兵器工業(yè)五二一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者術前禁食禁水6 h, 患者進入手術室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測生命體征，患者取側臥位，保持患側向上。A組患者于L2～3或L3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉[5], 穿刺成功后注射0.5%羅哌卡因(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20060475, 10 mL: 90 mg)15 mL, 麻醉完成后留置硬膜外導管，患者改平臥位，觀察麻醉平面, 15 min內達T10以下即可，未達到硬膜外追加利多卡因(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41024475, 2 mL: 4 mg) 4～5 mL。B組患者采用經(jīng)超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻，取L3～4椎間隙旁4～5 cm處為穿刺點，采用S-Nerve便攜式超聲儀(美國SonoSite公司生產, 3～6 MHz低頻探頭)引導穿刺，探頭平面與脊柱垂直，可見腰大肌筋膜內橢圓形高回聲團塊即腰叢位置[6], 于探頭外側進針至指定位置，注射0.5%羅哌卡因20 mL完成腰叢阻滯。移動探頭到股骨大轉子與髂后上棘連線內1/3處，顯示骶骨與髂骨之間骶叢神經(jīng)位置[7], 采用同樣操作注射0.5%羅哌卡因15 mL完成骶叢阻滯。完成后患者靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172, 2 mL: 100 μg) 0.1 μg/kg, 丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842, 20 mL: 200 mg)2 mg/kg, 待患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)達65后置入喉罩，手術過程中靜脈泵注丙泊酚維持麻醉。2組患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA), 鎮(zhèn)痛泵留置48 h, 所用藥物為舒芬太尼2 mg和氟哌利多(山東益健藥業(yè)有限公司，國藥準字H37020967, 2 mL: 5 mg)5 mg, 稀釋至200 mL, 單次PCA量為1 mL, 鎖定時間10～15 min。

1.3 觀察指標

① 麻醉效果評價: 肌肉松弛良好，患者術中安靜無不適主訴為優(yōu); 肌肉松弛較好、患者術中訴輕度不適但可耐受，能堅持完成手術為良; 肌肉松弛較差，患者術后明顯不適。無法堅持完成手術，需要增加麻醉劑量或重新選擇麻醉方式為差。② 患者血流動力學監(jiān)測: 記錄麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后1 h(T2)和術畢即刻(T3)2組患者平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)。③ 術后疼痛評估: 采用視覺模擬評分法(VAS)[8]對患者術后6、12、24和48 h進行疼痛評估，分值0～10分，得分越高，疼痛越厲害。④ 記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗; 非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間對比進行χ2檢驗，,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組一般情況比較

A組男22例，女18例; 平均年齡(74.30±5.20)歲; 體質量指數(shù)(21.20±1.20) kg/m2; ASA分級: Ⅰ級22例, Ⅱ18例; 平均手術時間(104.50±8.20) min; 出血量210 mL, 補液量2 200 mL。B組男23例，女17例; 平均年齡(75.60±6.80)歲; 體質量指數(shù)(22.60±1.40) kg/m2; ASA分級: Ⅰ級21例，Ⅱ19例; 平均手術時間(118.80±6.70) min; 出血量200 mL, 補液量2 450 mL。2組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、ASA分級、手術時間、出血量、補液量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者麻醉效果比較

A組優(yōu)13例，良24例，差3例; B組優(yōu)16例，良20例，差4例。A組和B組麻醉優(yōu)良率分別為92.50%、90.00%, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組患者血流動力學指標比較

T1～T3時, 2組患者MAP、HR較T0升高，且A組MAP、HR顯著高于B組(P<0.05); T1, T2時, 2組患者CO、CI顯著高于T0(P<0.05), 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

2.4 2組患者術后48 h PCIA用量和VAS評分比較

2組患者術后48 h PCIA總用量比較無顯著差異(P>0.05); 2組術后VAS評分變化: 與術后3 h相比，術后6、12、24、48 h 2組VAS評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組間術后3、6、12、24、48 h時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組患者血流動力學指標比較

MAP: 平均動脈壓; CO: 心輸出量; CI: 心臟指數(shù); HR: 心率。與T0相比, *P<0.05; 與A組相比, △P<0.05。

表2 2組患者術后48 h PCIA總用量和VAS評分比較

PCIA: 自控靜脈鎮(zhèn)痛; VAS: 視覺模擬評分。與術后3 h相比, *P<0.05。

2.5 2組麻醉后并發(fā)癥比較

A組和B組不良反應發(fā)生率分別為27.50%和10.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者術后不良反應比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

全髖關節(jié)置換術可重建髖關節(jié)正常結構，恢復其運動功能，從而消除患者病痛，提高生活質量[9]。由于老年患者體質較差，導致麻醉風險較高，麻醉后并發(fā)癥較多，嚴重影響患者術后康復水平[10]。臨床上麻醉方式較多，主要包括腰麻和硬膜外麻醉。腰麻時因蛛網(wǎng)膜下腔與腦室相通且麻醉時需穿透硬脊膜，麻醉過程中易發(fā)腦脊液滲漏和麻醉藥物向腦室擴散，導致其麻醉風險較高，不良反應較多，因此需精確掌握麻醉用藥劑量，控制麻醉平面[11]。硬膜外麻醉相對比較安全，不良反應較少，但起效慢，需要用藥劑量大且麻醉持續(xù)時間短，應用腰硬聯(lián)合麻醉可保證麻醉效果，同時可減少麻醉用藥，降低麻醉風險[12]。腰骶叢神經(jīng)阻滯是在超聲等輔助設備引導下，分別向腰大肌間隙和骶管腔內注入麻醉藥物以麻醉其傳出神經(jīng)，使其支配區(qū)域感覺消失，該麻醉方式不影響下肢肌力，且對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，安全性相對較高，臨床上為增加患者術中體位耐受，常常聯(lián)合喉罩淺全麻，既完善麻醉效果，又可保留患者自主呼吸，便于患者呼吸道管理[13-15]。本研究比較腰硬聯(lián)合麻醉與腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全麻發(fā)現(xiàn), 2種麻醉方式麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，但腰硬聯(lián)合麻醉患者血流動力學影響更大，麻醉后不良反應也不多，因此腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻更適用用于老年髖關節(jié)置換術患者。

腰骶叢神經(jīng)分支廣泛，主要支配大腿和臀部感覺，因此于該位置實施阻滯麻醉，可基本滿足髖關節(jié)手術需求，解決了老年患者難以耐受全麻或腰硬聯(lián)合麻醉的難題[3]。腰叢位于腰大肌后方，骶叢位于骶骨與髂骨之間，二者位置較深，周圍解剖結構復雜，僅依靠術者臨床經(jīng)驗常難以準確定位，且易損傷周圍組織，導致麻醉效果降低和并發(fā)癥發(fā)生[16-18]。采用超聲掃描可清晰顯示神經(jīng)叢位置和走行方向，引導穿刺能準確避開周圍組織，到達指定位置，麻醉精確度明顯升高。同時，還可利用超聲顯示麻醉藥擴散情況并通過及時改變針頭方向進行調整，進一步提高阻滯效果，與傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位法穿刺相比，可明顯減少重復穿刺次數(shù)，避免神經(jīng)損傷、麻醉中毒等并發(fā)癥發(fā)生。此外，喉罩通氣用于氣道管理刺激和創(chuàng)傷較小，有利于維持老年患者呼吸、心血管等生理功能穩(wěn)定。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻比較，在老年患者全髖關節(jié)置換術麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果大致相同，但后者對患者血流動力學影響更小，麻醉后不良反應更少，因此更適用于老年全髖關節(jié)置換術。