王茂強 黃煥基 孫海峰 陳正修 何靈生 王建宇

(東莞市鳳崗醫(yī)院外一科 東莞 523695)

腹股溝疝為外科常見病，開放式無張力修補術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡便、恢復(fù)快、收效佳的優(yōu)點，是治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，疝修補理論不斷完善，疝修補材料日益增多，為醫(yī)師開展腹股溝疝手術(shù)提供了多種選擇，但臨床上尚無治療腹股溝疝的“黃金術(shù)式”。研究指出[1]，分型選擇開放式無張力修補術(shù)是確保療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的重要方案，本文將進一步探討分型選擇開放式無張力修補術(shù)治療腹股溝疝的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取2014年10月～2016年10月我院收治的腹股溝疝患者96例，男82例，女14例，年齡20～77歲，平均(56.2±3.8)歲；腹股溝斜疝68例(占70.8%)，腹股溝直疝19例(占19.8%)，股疝9例(占9.4%)。研究對象均簽署知情同意書且自愿參與此次研究，排除復(fù)發(fā)疝、絞窄疝、雙側(cè)疝病例。本次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組方法

參照Gilbert和Rutkow分型標(biāo)準(zhǔn)對96例入選對象進行分型，I型16例(占16.7%)，II型18例(占18.8%)，III型32例(占33.3%)，IV型12例(占12.5%)，V型11例(占11.5%)，VI型5例(占5.2%)，VII型2例(占2.1%)。按腹股溝疝嚴(yán)重程度分組，將I、II型共34例患者納入1組(輕度)，將32例III型患者納入2組(中度)，將IV～VII型共30例患者納入3組(重度)。比較各組研究對象的性別、年齡、文化程度及體重指數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

給予局麻或持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)于腹股溝疝處做切口，逐層切開組織，探查疝囊，找到后游離疝囊及精索，精索上端游離至腹膜外脂肪處，精索下端游離至顯露恥骨結(jié)節(jié)2cm處。觀察腹股溝疝情況，明確疝環(huán)口大小以及股溝溝管后壁狀態(tài)，評估腹橫筋膜張力，確定疝分型，并以分型結(jié)果為依據(jù)為患者選擇個體化手術(shù)方式。

1.3.11組

本組病例行平片修補術(shù)，完全游離疝囊，內(nèi)翻疝囊且不對疝囊做結(jié)扎處理，沿腹股溝管后壁鋪設(shè)補片，并妥善固定。腹股溝韌帶與補片下緣縫合，恥骨面的腱膜組織處固定補片圓角。剪開補片另一端，上方剪開2/3寬度，下方剪開1/3寬度，借助止血鉗鉗夾上側(cè)葉，讓精索在上側(cè)葉的下方通過，確保精索位于剪開的上下側(cè)補片之間，向上牽拉腹外斜肌腱上葉，對補片上側(cè)葉緣及補片下方的腹內(nèi)斜肌腱膜做縫合處理。

1.3.22組

本組病例行填充式網(wǎng)塞修補術(shù)，完全游離疝囊，順疝囊頸方向?qū)⒏箼M筋膜環(huán)形切開，游離腹膜前間隙，內(nèi)翻疝囊，視患者實際病情修剪網(wǎng)塞，將網(wǎng)塞置入缺損區(qū)，間斷縫合外瓣邊緣與附近組織，平片的放置方法同1組。

1.3.33組

本組病例行腹膜前修補術(shù)，常規(guī)建立腹膜前間隙，內(nèi)環(huán)水平順疝囊頸方向?qū)⒏箼M筋膜環(huán)形切開，暴露腹膜外脂肪，內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)可見腹壁下血管，游離腹膜前間隙，將精索自內(nèi)環(huán)處腹膜分離，回納疝囊，略卷補片，并將其從疝環(huán)口置入，先置入內(nèi)下游離間隙，再將余下部分置入，用手指將補片平展于腹膜前間隙處，2/5置于腹股溝韌帶下方，3/5置于腹股溝韌帶上方，而后將橢圓形上片置于腹外斜肌腱膜下間隙，展平，妥善固定即可。

1.4 療效評定[2]

治愈：病灶完全去除，臨床癥狀消失，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：大部分病灶去除，臨床癥狀顯著改善，6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；無效：臨床癥狀無改善或惡化。

1.5 觀察指標(biāo)

對研究對象進行1年隨訪，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

借助SPSS18.0處理各項數(shù)據(jù)，疾病治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較均采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組疾病治療有效率比較

各組手術(shù)均順利完成，未報道死亡病例，1組、2組、3組腹股溝疝治療有效率分別為97.1%、96.9%、96.7%，比較各組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組疾病治療有效率比較 [n(%)]

組別治愈有效無效總有效率1組(n=34)23(67.6)10(29.4)1(2.9)97.1%2組(n=32)20(62.5)11(34.4)1(3.1)96.9%3組(n=30)17(56.7)12(40.0)1(3.3)96.7%χ2值0.835P值>0.05

2.2 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪結(jié)果顯示，研究對象出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為傷口積血、傷口感染、傷口慢性疼痛以及陰囊積液，1組、2組、3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.8%、9.4%、10.0%，比較各組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

組別傷口積血傷口感染傷口慢性疼痛陰囊積液并發(fā)癥發(fā)生率1組(n=34)0(0.0)1(2.9)2(5.9)1(2.9)11.8%2組(n=32)1(3.1)0(0.0)1(3.1)1(3.1)9.4%3組(n=30)1(3.3)0(0.0)1(3.3)1(3.3)10.0%χ2值0.117P值>0.05

3 討論

目前尚無一種術(shù)式能夠完全替代其他手術(shù)而完美應(yīng)對各個腹股溝疝病例，因此臨床提倡將腹股溝疝分型，并根據(jù)分型結(jié)果給予個性化手術(shù)方案。董金輝[3]提出充分了解各修復(fù)材料的特性，掌握不同術(shù)式原理，并為患者行針對性、規(guī)范性手術(shù)，可減少并發(fā)癥，降低腹股溝疝復(fù)發(fā)率。本次研究中，根據(jù)患者年齡、發(fā)病狀態(tài)、體型等情況進行評估、分型，再根據(jù)分型情況合理選擇術(shù)式，結(jié)果顯示，比較各組腹股溝疝治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究所用術(shù)式中，平片修補術(shù)適用于疝環(huán)缺損偏小、腹橫筋膜有張力的患者，術(shù)中將大小合適的補片置于缺損部位，可重建內(nèi)環(huán)口，增加腹股溝管后壁強度[4]。填充式網(wǎng)塞修補術(shù)應(yīng)用的填充物能夠分散腹腔局部壓力， 減輕垂直向上的沖擊力，本術(shù)式適用于腹股溝管后壁損傷相對嚴(yán)重的患者，但此術(shù)式不適用于疝環(huán)口缺損過大的病例。腹膜前修補術(shù)為后入路修補手術(shù)，操作上無需切開腹股溝管，直接進入腹膜前間隙，是利用髂恥束和恥骨疏韌帶作修補或輔以補片的無張力修補[5]。另外，此種術(shù)式是在解剖復(fù)雜的腹膜前間隙放置補片，容易損傷髂血管或引發(fā)血腫[6]，由此可知，行腹膜前修補術(shù)時應(yīng)注意輕柔操作，避免損傷腹膜，術(shù)中注意保護患者的腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)以及髂腹下神經(jīng)，以防患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，分型選擇開放式無張力修補術(shù)治療腹股溝疝患者，療效滿意，安全性佳，值得臨床進一步借鑒與應(yīng)用。