戎艷琴 井坤娟 李穎

(河北大學(xué)護理學(xué)院，河北 保定 071000)

我國每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬例，且發(fā)病率正以每年9%的速度增長〔1〕。腦血管病已取代腫瘤成為我國國民死亡原因和致殘原因第一位。2014年美國心臟協(xié)會(AHA)和美國卒中協(xié)會(ASA)在腦卒中二級預(yù)防指南中，特別強調(diào)了生活方式和體重方面的目標控制作為降低腦卒中風(fēng)險的措施，并且新增了營養(yǎng)的部分內(nèi)容〔2，3〕。中國及歐洲卒中組織(ESO)在腦卒中治療指南中也指出，積極地控制可控的危險因素除了應(yīng)用藥物外，保持健康的生活方式可以有效地防止腦卒中再發(fā)生〔4，5〕。隨著年齡的增長，腦卒中的發(fā)病率逐年增加，且腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)比較困難，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量。因此，對老年腦卒中患者健康行為的深入研究，需要有科學(xué)可行的測評工具，而目前老年腦卒中患者健康行為的測評大多采用普適性量表，缺乏特異性。本研究旨在開發(fā)針對老年腦卒中患者的健康行為問卷，并進行信效度檢驗，為健康行為的科學(xué)評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2016年6～7月河北大學(xué)附屬醫(yī)院住院的老年腦卒中患者進行問卷調(diào)查。納入標準：①明確診斷為腦卒中且年齡≥60歲；②意識清楚，能夠配合完成調(diào)查問卷；③知情同意者。排除標準：①伴有嚴重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤等疾??；②拒絕參加者。根據(jù)探索性因子分析〔6〕，一般要求樣本容量至少為100～200，本研究共發(fā)放問卷180份，回收問卷176份(98%)。男99例，女77例；年齡60～91〔平均(69.21±6.292)〕歲；未婚2例，已婚149例，離異2例，喪偶23例；文化程度：小學(xué)及以下文化程度95例，初中文化程度45例，高中文化程度30例，大專及以上文化程度6例；農(nóng)村109例，城市67例；公務(wù)員1例，工人11例，農(nóng)民99例，離退休60例，其他5例；家庭平均月收入1 000元以下者36例，1 000～2 000元72例，2 001～3 000元49例，3 001～4 000元者12例，4 000元以上者7例；自費16例，醫(yī)保65例，新農(nóng)合95例；缺血性腦卒中164例，出血性腦卒中8例，合并缺血性和出血性腦卒中4例；病程：≥1.5個月且≤1.0年103例，>1.0年且≤3.0年52例，3.0年以上21例；首次發(fā)病68例，復(fù)發(fā)108例；有家族史者75例；有并發(fā)癥171例；有后遺癥72例。

1.2方法

1.2.1初始問卷編制 以腦卒中二級預(yù)防指南為依據(jù)，結(jié)合健康行為的概念及內(nèi)容，在參考文獻基礎(chǔ)上編制老年腦卒中患者健康行為問卷，包括基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為和戒除不良嗜好行為5個方面共35個條目。為了解問卷的構(gòu)建是否合理、內(nèi)容表述是否清晰，邀請3名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師和2名主管護師組成的專家團隊對問卷進行2輪的專家咨詢，采用Likert4級評分法〔7〕，非常相關(guān)計4分，較強相關(guān)計3分，弱相關(guān)計2分，不相關(guān)計1分，并設(shè)置保留、刪除、修改、補充意見欄。經(jīng)過兩輪專家咨詢，結(jié)合專家意見對問卷進行整理、分析，最終形成5個維度34個條目的問卷。本問卷為自評問卷，采用5級評分方式：“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”，分別賦值1～5分，得分越高健康行為越好。

1.2.2問卷預(yù)實驗 采用便利抽樣選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科30名腦卒中患者作為調(diào)查對象進行初步測試，將不易懂的條目進行修改，預(yù)實驗Cronbach α為0.707。

1.2.3資料收集 資料的收集前對課題組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查前征得醫(yī)院科室同意。采用面對面訪談方式收集資料。問卷填寫完畢后，當場檢查，如有漏填及時補全。研究者在確認當日所有問卷合格后，結(jié)束當日調(diào)查。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進行獨立樣本t檢驗、Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗，問卷信度采用內(nèi)部一致性檢驗，通常認為，總量表的信度達到0.7以上則認為可以接受，各分量表的信度達到0.6以上則認為可以接受〔6〕。問卷效度采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度，內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析(EFA)。統(tǒng)計推斷采用雙側(cè)檢驗，P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1項目分析 項目分析采取臨界比率(CR值)法和相關(guān)系數(shù)法。CR值法是從區(qū)分的角度進行篩選，求出量表各條目得分之和，并按照總分高低排列觀察值，找出高、低分組上下27%處的分數(shù)，從最高分數(shù)處向下取總?cè)藬?shù)的27%為高分組，從最低分數(shù)處向上取27%為低分組。運用獨立樣本t檢驗，檢驗兩組在每個條目的差異，剔除未達到0.05顯著性水平的條目。相關(guān)系數(shù)法是各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)，剔除相關(guān)性未達到0.05顯著性水平的條目。表1結(jié)果顯示，兩獨立樣本t檢驗和相關(guān)性分析應(yīng)刪除5、8、9、11、14、21、22、31、33題。其中第8、11題通過查閱文獻并與專家討論認為該條目對腦卒中患者健康行為較為重要予以保留。

2.2效度分析

2.2.1內(nèi)容效度 根據(jù)5位專家的評價結(jié)果，得出問卷總(S)-CVI為0.97，各條目(I)-CVI在0.8～1.0之間，表示問卷具有較好的CVI。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 問卷在編制過程中概念框架較清晰，因此采用分層面?zhèn)€別因素分析法檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度。見表2。

第一層面取樣適切性量數(shù)(KMO)和Bartetts球形檢驗：KMO=0.603，Bartletts球形檢驗χ2=239.278，P<0.001，說明問卷適宜進行因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層面共萃取3個因素，因素1包括4個題項(1、2、4、7)，因素2包括2個題項(3、6)，因素3包括3個題項(8、10、11)，3因素累積方差貢獻率為62.582%。將題項8刪除，刪除后再進行因素分析，結(jié)果萃取一個因素，累積方差貢獻率為54.625%。

第二層面KMO和Bartetts球形檢驗：KMO=0.656，Bartletts球形檢驗χ2=88.817，P<0.001，說明問卷適宜進行因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層面共萃取1個因素，累積方差貢獻率為61.791%。

第三層面KMO和Bartetts球形檢驗：KMO=0.608，Bartletts球形檢驗χ2=112.560，P<0.001，說明問卷適宜進行因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層面共萃取1個因素，累積方差貢獻率為51.283%。

表1 高低分組獨立樣本t檢驗及條目與總分的相關(guān)性分析(n=176)

1)P<0.01

表2 腦卒中患者健康行為分層面因子分析(n=176)

第四層面KMO和Bartetts球形檢驗：KMO=0.577，Bartletts球形檢驗χ2=129.188，P<0.001，說明問卷適宜進行因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層面共萃取2個因素，因素1包含3個題項(24、25、27)，因素2包含1個題項(26)，累積方差貢獻率為71.083%，刪除題項26后再進行因子分析，結(jié)果萃取一個因素，累積方差貢獻率為58.479%。

第五層面KMO和Bartetts球形檢驗：KMO=0.666，Bartletts球形檢驗χ2=266.417，P<0.001，說明問卷適宜進行因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層面共萃取2個因素，因素1包含4個題項(28、29、32、34)，因素2包含1個題項(30)，累積方差貢獻率為85.761%，刪除題項30后再進行因子分析，結(jié)果萃取一個因素，累積方差貢獻率為54.093%。

2.3信度分析 總分(24個條目)Cronbach α為0.734，基本健康行為(8個條目、保健行為(4個條目)、預(yù)警行為(5個條目)、避免有害環(huán)境行為(3個條目)和戒除不良嗜好行為(4個條目)Cronbach α分別為0.695、0.691、0.702、0.622、0.713。

3 討 論

健康行為是指個體或群體表現(xiàn)出的客觀上有利于自身和他人健康的一組行為，包括基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為及戒除不良嗜好行為〔7〕。腦卒中是行為相關(guān)性疾病，不健康行為與腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)關(guān)系密切。嚴格控制血壓、盡早戒煙，維持健康的飲食、堅持有效運動等健康行為能減少腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)〔8～11〕。腦血管疾病二級預(yù)防指南也指出，積極管理危險因素，遵醫(yī)囑合理用藥，形成健康的生活習(xí)慣能預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。對健康行為的科學(xué)評估，是幫助患者建立健康行為的依據(jù)。對于老年腦卒中患者健康行為的評估，國內(nèi)外研究大多采用Walker等〔12〕的健康促進生活方式量表(Ⅱ)、Heather等〔13〕的自我評價健康行為量表、Padula〔14〕的老年人健康促進行為量表、Prohaska等〔15〕自我報告的健康行為量表、首爾大學(xué)老年人健康促進護理研究會Gu等〔16〕開發(fā)的老年人健康行為等量表。這些量表大多為普適性量表，對老年腦卒中患者健康行為的評估缺乏特異性。

條目篩選是量表編制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為改善和提高問卷的信度和效度，本研究在進行問卷信效度前首先采用項目分析對組成問卷的每個題項進行分析，從而篩選出質(zhì)量較高的項目組成問卷。本研究項目分析采取CR值法和相關(guān)系數(shù)法。臨界比率法主要從項目的區(qū)分度鑒別項目，檢測的是條目的敏感性，即是否高分組與低分組存在差異。相關(guān)系數(shù)法，是各個條目與總分的相關(guān)性，條目與總分的相關(guān)系數(shù)0.3～0.8，會產(chǎn)生良好的信度與效度〔17〕。本研究說明問卷具有良好的區(qū)分度。

本研究主要采用內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度反映該評估工具的效度，結(jié)果表明該問卷具有較好的CVR(CVR應(yīng)大于0.75)。結(jié)構(gòu)效度進行了EFA，本問卷在使用主成分分析、正交旋轉(zhuǎn)法進行初次EFA時，共抽取7個公因子，且條目分布混亂，與原問卷編制的理論結(jié)構(gòu)相差過大。因此采用分層面因素分析法，在EFA時根據(jù)界定的相關(guān)概念，明確將量表分成幾個分量表(層面或構(gòu)念)，各分量表所包括的題項界定得很清楚，且量表也經(jīng)過專家效度檢驗及修改，在預(yù)試完后，可以根據(jù)各量表的層面，以層面包括的題項變量分別進行因素分析，根據(jù)層面的因素分析結(jié)果，決定各層面所要保留的題項數(shù)，而不用以整個量表進行因素分析〔18〕。本研究概念框架較為清晰，適合進行分層面因素分析，通過分層面因素分析法，結(jié)果顯示因子分析結(jié)論與理論構(gòu)建的結(jié)果基本吻合，說明問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。

穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性、等同性是信度的3個主要特征〔19〕。重測信度反映了評估工具的穩(wěn)定性，因條件所限，未進行重測信度檢驗；復(fù)本信度反映了評估工具的等同性，本研究因無復(fù)本，未進行復(fù)本信度的檢驗。內(nèi)在一致性本研究主要采用Cronbach α相關(guān)系數(shù)進行了測量，結(jié)果表明該問卷具有較好的信度系數(shù)。符合工具編制的要求，說明本評估工具各項目之間具有同質(zhì)性。綜上，本研究初步編制了老年人腦卒中患者健康行為測評問卷，經(jīng)檢驗該問卷具有較好的信效度，對于評估老年腦卒中患者的健康行為提供了依據(jù)。評價工具是一個動態(tài)的不斷改進和完善的過程，需要在實踐中不斷調(diào)整和修訂。