方向陽 陳清 侯原平 孫倩美

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科，北京 100020)

老年醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生領(lǐng)域用衰弱來衡量老年人群特有的健康狀況。衰弱是一種與衰老相關(guān)的臨床狀態(tài)，表現(xiàn)為機(jī)體的脆弱性增加、維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，其最核心的特點(diǎn)就是多個(gè)生理系統(tǒng)功能儲備的下降。衰弱已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一，常采用Fried衰弱指數(shù)〔1,2〕進(jìn)行評估，但目前我國對衰弱的研究相對較少。本研究運(yùn)用衰弱表型法調(diào)查社區(qū)老年人衰弱影響因素。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取北京某社區(qū)65歲以上老年人為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：臥床、預(yù)期生存期<1年(如晚期腫瘤患者)、交流有困難(如嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重聽力障礙者)。

1.2研究方法 (1)橫斷面調(diào)查研究。(2)調(diào)查研究對象性別、年齡、身高、體重、疾病情況〔高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腎功能不全等〕及用藥狀況等。(3)采用Fried衰弱指數(shù)〔1,2〕進(jìn)行評估，包括5項(xiàng)：體重減輕、疲勞感、握力下降、步速減慢、低體能。符合≥3項(xiàng)可以診斷衰弱，符合1～2項(xiàng)可以診斷衰弱前期，符合0項(xiàng)診斷非衰弱。最終納入老年人中衰弱者200例(衰弱組)，非衰弱者120例(非衰弱組)。Fried衰弱指數(shù):①體重減輕：1年內(nèi)體重下降≥5%(沒有節(jié)食、鍛煉或外科手術(shù)干預(yù))為陽性。②自我感覺疲勞：上1 w內(nèi)多數(shù)時(shí)間(≥3 d)感到做每件事情都很費(fèi)力為陽性。③握力下降：應(yīng)用握力計(jì)測量3次，以最高次為準(zhǔn)。男性：體重指數(shù)(BMI)≤24.0 kg/m2，握力≤29.0 kg，BMI 24.1～26.0 kg/m2，握力≤30.0 kg,BMI 26.1～28.0 kg/m2，握力≤31.0 kg,BMI >28.0 kg/m2,握力≤32.0 kg;女性:BMI≤23 kg/m2,握力≤17.0 kg,BMI 23.1～26.0 kg/m2,握力≤17.3 kg,BMI 26.1～29.0 kg/m2,握力≤18.0 kg,BMI >29.0 kg/m2,握力≤21.0 kg。④步速減慢：使用或不使用行走輔助裝置，行走6 m時(shí)間≥6 s。⑤低體能：表現(xiàn)為體力活動量減少，每周體力活動男性<383 kCal，女性<270 kCal為陽性。(4)微營養(yǎng)評定量表(MNA-SF)評定營養(yǎng)情況；12～14分正常營養(yǎng)狀況，8～11分有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7分營養(yǎng)不良。(5)日常生活活動能力(ADL)評定：Barthel指數(shù)(BI)評定量表評估ADL，包括：進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、穿脫衣服鞋襪、大便控制、小便控制、平地行走、上下樓梯、上下床或椅子等。100分：無需依賴；61～99分：輕度依賴；≤40分：重度依賴。(6)調(diào)查此次研究前1年內(nèi)患者跌倒、急診就診、住院情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 衰弱組年齡顯著大于非衰弱組，冠心病、心功能不全、腦卒中、糖尿病、COPD、腎功能不全、惡性腫瘤患病率顯著高于非衰弱組，營養(yǎng)狀態(tài)、ADL顯著低于非衰弱組，共病及多重用藥顯著高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示：年齡增加、營養(yǎng)狀態(tài)差、ADL減低、共病及多重用藥是衰弱的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.3老年人綜合征情況 衰弱組聽力障礙、視力障礙、口腔問題、睡眠障礙及疼痛患病率顯著高于非衰弱組(P<0.05)。見表3。

2.4衰弱相關(guān)不良事件 衰弱組跌倒、急診就診及住院次數(shù)均顯著高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 Logistic回歸分析

表3 老年人綜合征情況〔n(%)〕

表4 衰弱相關(guān)不良事件〔n(%)〕

3 討 論

衰弱概念的引入，可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫(yī)療需求，是提示老年人健康狀況及照護(hù)需求的有利指標(biāo)之一，已經(jīng)成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一。老年人群中，衰弱患病率隨年齡增加而增加〔3，4〕。研究表明〔5〕，30歲以下人群衰弱患病率為2.0%，65歲以上人群為22.4%，85歲以上人群可達(dá)到43.7%。本研究結(jié)果也顯示衰弱患者年齡高于非衰弱患者，Logistic回歸分析進(jìn)一步顯示，與65～74歲組患者比較，75～84歲患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加0.939倍,≥85歲患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加1.810倍，即65歲以上老年患者，年齡每增加10歲，衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此在高齡人群中，衰弱的存在更為普遍，危害更大，衰弱的識別及干預(yù)更應(yīng)引起重視。研究顯示，多重用藥、多病狀態(tài)、教育水平低、活動功能下降、女性等因素均與軀體衰弱相關(guān)〔6,7〕。Woo等〔4〕研究認(rèn)為多病狀態(tài)(≥3種疾病)、多重用藥(≥4種用藥)是衰弱的危險(xiǎn)因素。本研究亦顯示患病種類增多，衰弱風(fēng)險(xiǎn)增大。多重用藥患者(≥5種用藥)較無多重用藥患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加0.955倍。多重用藥是不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕，與不存在衰弱、多重用藥問題患者比較，衰弱且多重用藥患者面臨更多健康問題，如住院時(shí)間延長13倍，且出院后再次住院風(fēng)險(xiǎn)高出5倍〔9〕。共病及多重用藥在老年人群非常多見，存在共病的老年患者常常需要多?？凭驮\，服用多種藥物，老年人常見藥物相關(guān)問題包括多重用藥、潛在不適當(dāng)用藥、治療不足、藥物不良反應(yīng)及用藥依從性差等。由于老年人對藥物的耐受性差，容易出現(xiàn)肝腎代謝負(fù)擔(dān)，而且多種藥物間存在相互作用，所以衰弱老年人藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能對衰弱產(chǎn)生負(fù)面影響。因此對老年人用藥應(yīng)獲得完整用藥史，充分評估其獲益及風(fēng)險(xiǎn)，可參照Beers標(biāo)準(zhǔn)〔10〕評估用藥情況，合理用藥。而且對于共病患者，有時(shí)存在某個(gè)疾病的治療方案與其他疾病治療方案相互矛盾。因此對于老年共病患者應(yīng)加強(qiáng)共病管理，采取綜合評估，遵循患者意愿，考慮預(yù)后及可行性，制定以患者為中心的、個(gè)體化診治方案〔11〕?；顒庸δ芟陆凳撬ト醯奈ｋU(xiǎn)因素〔5,6〕。本研究顯示ADL輕度依賴患者較ADL無需依賴患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加1.299倍，中度及重度依賴患者較ADL無需依賴患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加4.348倍。因此對于老年人應(yīng)鼓勵從事力所能及日常活動，堅(jiān)持進(jìn)行適量體力活動，從而有利于降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)。在老年?duì)I養(yǎng)不良患者中，衰弱患者明顯增加，而早期識別營養(yǎng)不良及衰弱、改善營養(yǎng)狀態(tài)可以降低衰弱發(fā)生及發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，減少失能的發(fā)生〔12〕。研究顯示：在社區(qū)老年衰弱前期患者中，營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量密切相關(guān)〔13〕。本研究顯示營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)正常患者比較，衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加3.273倍，且有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者與營養(yǎng)正?；颊弑容^，衰弱風(fēng)險(xiǎn)也增加0.900倍。因此應(yīng)重視老年人營養(yǎng)狀態(tài)，在老年人群中應(yīng)積極開展?fàn)I養(yǎng)評估，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)該給予足夠重視，通過健康教育、營養(yǎng)干預(yù)等方式，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明聽力障礙、視力障礙、口腔問題、睡眠障礙及疼痛的發(fā)生在一定程度上影響了老年人功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，因此對于衰弱患者應(yīng)注意老年綜合征的預(yù)防和治療，從而改善老年人功能狀態(tài)，提高老年人生活質(zhì)量。康琳等〔14〕研究顯示衰弱評分是冠心病患者死亡和非常規(guī)就診的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，且根據(jù)評分結(jié)果可以較好地區(qū)分患者的臨床預(yù)后。對于社區(qū)心力衰竭患者，衰弱是急診就診及住院的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子〔15〕。Fried 等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)，衰弱患者7 年跌倒發(fā)生率為47%。一項(xiàng)在透析的衰弱患者中進(jìn)行的研究顯示〔16〕：衰弱是跌倒的獨(dú)立預(yù)測因子。跌倒是老年人群較為常見及影響較大的事件，可能導(dǎo)致骨折甚至致命性損傷，應(yīng)給予足夠重視。Pulignano等〔17〕通過對合并衰弱的心力衰竭患者進(jìn)行衰弱方面干預(yù)，改善了心力衰竭預(yù)后，且降低了醫(yī)療支出費(fèi)用。因此應(yīng)積極識別衰弱患者，并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，不僅可以改善疾病預(yù)后，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用。本研究未顯示衰弱與性別、教育程度之間的相關(guān)性，而既往研究顯示教育水平低、女性等因素均與軀體衰弱相關(guān)〔4,6〕，原因可能是本研究入選人群教育水平偏高、文盲比例低、弱化了教育水平低對衰弱的影響，女性較男性年輕、弱化了女性人群的衰弱特點(diǎn)，以后的研究中應(yīng)盡可能降低人群偏倚風(fēng)險(xiǎn)。綜上，衰弱是老年人群常見現(xiàn)象，是年齡、疾病狀態(tài)、用藥、營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素共同作用，導(dǎo)致健康累計(jì)損失的結(jié)果，應(yīng)加強(qiáng)老年人群衰弱的早期篩查與干預(yù)，預(yù)防相關(guān)不良后果，從而提高老年人群生活質(zhì)量。