張珍珍 李丹 宋磊 孫立燕 王瑩 丁會

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 吉林 長春 130021)

胸腔積液為各種原因引起的液體過多滲出或漏出并積聚在胸膜腔的病理現(xiàn)象。依據(jù)其性質(zhì)可分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液。在臨床工作中漏出性胸腔積液常見于低蛋白血癥、心力衰竭等疾病，依據(jù)Light診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合患者原發(fā)疾病較易診斷；而滲出性胸腔積液常見于結(jié)核、腫瘤，且兩者均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性胸腔積液,鑒別困難。目前臨床中對結(jié)核性胸腔積液(TPE)與惡性胸腔積液(MPE)的檢測手段主要有：①胸水沉渣中找到抗酸桿菌和癌細(xì)胞，敏感度僅30%～60%〔1,2〕；②胸水行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)周期長；③胸膜活檢術(shù)行病理學(xué)檢查，有創(chuàng)，陽性率約69%〔3〕。④其他如腺苷脫氨酸(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)等生化指標(biāo)，干擾因素較多。TPE與MPE早期診治將對疾病的病程及預(yù)后起到重要作用，目前對二者的鑒別手段始終存在敏感性及特異性不能兼顧的問題，因此更加靈敏有效的檢測手段亟需發(fā)現(xiàn)。本文擬通過檢測胸腔積液中游離型CD163(sCD163)蛋白的表達(dá)水平，以探究其在胸腔積液病因鑒別診斷中的價值及其與機(jī)體炎癥反應(yīng)的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1研究對象 入組患者為2017年4月至2018年1月于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院進(jìn)行診治的78例初治型胸腔積液患者，年齡58～72歲。其中TPE 38例；MPE 40例。TPE組男18例，女20例，平均年齡(56.5±9.53)歲。MPE組男20例，女20例，平均年齡(59.67±9.45)歲。TPE患者均為經(jīng)痰液或胸腔積液涂片找到結(jié)核分枝桿菌或胸腔鏡下病理回報為結(jié)核或試驗性抗結(jié)核治療有效者；MPE患者均為胸腔積液、痰液中找到癌細(xì)胞或胸腔鏡下病理回報惡性者。所有患者應(yīng)排除既往或近期接受過正規(guī)抗結(jié)核、化療、規(guī)律抗炎治療或使用免疫抑制劑者，除外嚴(yán)重肝臟疾病、腎臟疾病、心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病等影響sCD163表達(dá)的相關(guān)疾病。

1.2標(biāo)本收集 收集初治胸腔積液患者起始段胸腔積液10 ml，保存于4℃恒溫條件下。于30 min內(nèi)給予胸腔積液處理，于1 500 r/min離心5 min，分裝上清液；于4 000 r/min再次離心上清液10 min，用Ep管1 ml/管分裝上清液，儲存于-80℃冰箱備用。

1.3主要試劑及儀器 人sCD163酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(RD Systems)，酶標(biāo)儀(BioTek，ELx800)。

1.4檢測方法 ①測定樣本蛋白水平時將上清解凍，嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行操作。用酶標(biāo)儀在450 mm處測各樣品的OD值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算各樣品濃度。②患者胸腔積液常規(guī)檢查由我院檢驗科完成。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗。利用受試者工作特征(ROC)曲線評價sCD163對胸腔積液的診斷價值。使用Pearson線性相關(guān)分析法進(jìn)行組內(nèi)sCD163與腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組sCD163、IL-1β、TNF-α、CRP及ESR水平比較 TPE組胸腔積液中IL-1β、TNF-α及sCD163水平明顯高于MPE組(P<0.05)，血清CRP水平明顯高于MPE組織，ESR明顯快于MPE組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組胸腔積液患者sCD163、IL-1β、CRP與ESR比較

sCD163、IL-1β、TNF-α為胸腔積液濃度；CRP為血清濃度

2.2sCD163對TPE和MPE的診斷價值 sCD163鑒別TPE與MPE的ROC曲線下面積為0.888,最佳臨界值為1 640.11 ng/ml，靈敏度為76.3%，特異度為85%(P<0.01)。如圖1。

圖1 SCD163及TPE與MPE鑒別診斷的ROC曲線

2.3TPE、MPE組中各指標(biāo)相關(guān)性 利用Pearson線性相關(guān)的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TPE組中sCD163與血清CRP(r=0.136,P=0.415 7)、ESR(r=-0.035,P=0.835 5)、胸腔積液TNF-α(r=0.304,P=0.063 8)無相關(guān)性，在MPE組中sCD163與血清CRP(r=0.174,P=0.282 6)、ESR(r=0.024,P=0.143 1)、胸腔積液TNF-α(r=0.040,P=0.807 4)無相關(guān)性，與胸腔積液IL-1β在TPE組弱相關(guān)(r=0.490，P=0.001 8),在MPE組無相關(guān)(r=0.068，P=0.676 7)。

3 討 論

據(jù)不完全統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)每年死于結(jié)核者約1 800萬人，結(jié)核性胸膜炎占胸腔積液病因的44.1%〔4〕，是繼結(jié)核性淋巴結(jié)炎外第二常見肺外表現(xiàn)，我國是僅次于印度的結(jié)核大國，結(jié)核感染者眾多， 5%會表現(xiàn)出相應(yīng)臨床癥狀，其中表現(xiàn)為胸腔積液者占結(jié)核病總數(shù)的2.5%。差異蛋白作為胸腔積液病因鑒別診斷的生物學(xué)標(biāo)志物具有較高的臨床價值，研究發(fā)現(xiàn)sCD163〔5～7〕在TPE與MPE的鑒別診斷中意義顯著。

CD163為具有9個胞外區(qū)的跨膜糖蛋白，分子量為130 kD，屬于富含半胱氨酸的清道夫超家族一員〔8〕。CD163主要表達(dá)于成熟組織的單核巨噬細(xì)胞膜表面，尤其是M2型巨噬細(xì)胞〔9～11〕。近年研究發(fā)現(xiàn)CD163在抗炎、抗菌方面作用顯著〔12,13〕。在炎癥或其他刺激條件下，Toll樣受體激活，巨噬細(xì)胞發(fā)揮作用的同時巨噬細(xì)胞表面的CD163可經(jīng)蛋白的切割作用釋放入周圍體液，形成sCD163〔14〕。因此sCD163可作為巨噬細(xì)胞活化的標(biāo)志物〔15〕。本研究與其報道一致，考慮M2型巨噬細(xì)胞在活動性結(jié)核病中活性顯著增強(qiáng)，此與既往報道M2型巨噬細(xì)胞在結(jié)核性肉芽腫的發(fā)生發(fā)展中起到主導(dǎo)作用〔16〕相符。本文ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)sCD163診斷結(jié)核性胸腔積液的最佳臨界值時相應(yīng)的敏感度與特異度分別為76.3%與85.0%，與觸珠蛋白取最佳診斷值時相比敏感度較低，特異度相似。本研究結(jié)果表明sCD163在TPE組與IL-β弱相關(guān)，而在MPE組與IL-β無明顯相關(guān)性，考慮在可能與標(biāo)本含量較小造成一定誤差有關(guān)。

本研究中所檢測標(biāo)本均為起始段胸水，未經(jīng)抗炎及抗腫瘤等治療，排除了肝腎、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等可能影響sCD163表達(dá)的疾病因素及藥物干擾因素，考慮在反映與疾病相關(guān)性較為準(zhǔn)確。但樣本含量較小，可能存在一定偏差，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究。