翁方中 嚴駿 戴偉 周瑞祥 胡朝梁

(武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430022)

感染性休克也稱為膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產(chǎn)物而導致的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等產(chǎn)物進入血循環(huán)，激活體液系統(tǒng)和各宿主細胞，產(chǎn)生內(nèi)源性介質(zhì)和細胞因子，影響機體各器官灌注，造成組織細胞缺氧、功能障礙、代謝紊亂，嚴重的產(chǎn)生器官衰竭〔1，2〕。心肌抑制是可逆性、短暫性的雙心室擴張和左心室射血分數(shù)降低，經(jīng)7～10 d心室容積可恢復正常，有研究指出〔3〕，約40%的膿毒癥患者合并心肌抑制，病死率達70%，嚴重影響患者生命健康?？扇苄园准毎只乖?4亞型(sCD14-ST)是2004年首次發(fā)現(xiàn)的新型膿毒癥診斷標志物，對感染性休克患者病情的嚴重程度和病情變化有較好的評估和預測作用〔4〕。本研究探討血清sCD14-ST與感染性休克老年患者發(fā)生心肌抑制的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的90例感染性休克老年患者的臨床資料，男59例，女31例，年齡65～89〔平均(73.89±6.67)〕歲。依據(jù)是否發(fā)生心肌抑制分為心肌抑制組(39例)，非心肌抑制組(51例)。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為感染性休克者；②年齡≥65歲；③臨床資料和隨訪資料完整者。排除標準：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；②近期內(nèi)有免疫抑制劑治療史者；③終末期疾病患者；④中途失訪者。

1.2方法 患者術后均通過電話、微信、門診等方式進行隨訪，隨訪至2017年1月30日結(jié)束?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，包括性別、年齡、感染部位、糖尿病、高血壓、腫瘤、序貫器官衰竭(SOFA)評分、急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、心臟指數(shù)(CI)、心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分數(shù)(GEF)、中心靜脈壓(CVP)、左心室收縮力指數(shù)(dPmax)、sCD14-ST、平均動脈壓(MAP)、C反應蛋白(CRP)、B型鈉尿肽(BNP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、心肌肌鈣蛋白(cTn)I、降鈣素原(PCT)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組心肌抑制相關因素比較 兩組SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、CI、CFI、GEF、CVP、dPmax、sCD14-ST、CRP、BNP、TNF-α、cTnI、PCT比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2心肌抑制相關因素的Logistic多因素分析 sCD14-ST升高、CRP升高、BNP升高、PCT升高是感染性休克老年患者發(fā)生心肌抑制的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 心肌抑制相關因素的單因素分析

表2 心肌抑制相關因素的Logistic多因素分析

2.3sCD14-ST、CRP、BNF、PCT對心肌抑制預測價值的ROC曲線分析 sCD14-ST預測感染性休克老年患者發(fā)生心肌抑制的ROC曲線下面積(AUC)為0.909，當其截斷值為672.5 μg/L時其敏感度和特異度分別為80%和96.7%，預測價值高于CRP、BNP、PCT。見表3。

表3 心肌抑制預測價值的ROC曲線分析

3 討 論

感染性休克患者伴有心肌抑制的病死率高達70%，臨床中對于心肌抑制的診斷和評估存在困難，通常經(jīng)超聲心動圖和血流動力學監(jiān)測血流動力學變化，對患者進行血管活性藥物和液體復蘇治療，但此兩種操作復雜、成本較高無法在臨床中廣泛應用〔5〕。而sCD14-ST作為近年來新型的診斷膿毒癥的生化標記物，是由365個氨基酸殘基而組成的糖蛋白，能夠由巨噬細胞和單核細胞等直接放入血液中，并能夠參與識別多種細菌產(chǎn)物，促進炎癥瀑布反應的產(chǎn)生，因而在炎癥刺激后2 h開始升高，通常3 h后達到高峰，能夠較好診斷并預測膿毒癥患者的病情，為臨床治療提供參考〔6，7〕。CD14是脂多糖-脂多糖結(jié)合蛋白受體，能夠通過Toll樣受體(TLR)介導的炎性反應對TLR2和TLR4介導的信號通路具有放大作用，TLR2和TLR4信號通路能夠幫助細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB活化由細胞質(zhì)易位到細胞核，并與轉(zhuǎn)錄起始位點結(jié)合，促進白細胞介素(IL)-1β或TNF-α等細胞因子表達〔8，9〕。這一過程說明sCD14-ST可能參與到感染性休克患者的病理過程中，且脂多糖-sCD14-ST-TLR4-TNF-α信號通路在患者心肌抑制的發(fā)生中有重要作用〔10〕。心功能被心肌本身收縮力和前后負荷所影響，而感染早期存在細菌或其他微生物，機體細胞的噬菌過程中溶酶體酶作用裂解而產(chǎn)生較多presepsin，其可對心肌收縮力產(chǎn)生影響，因而血清sCD14-ST水平升高會影響心肌收縮力，進而產(chǎn)生心肌抑制〔11〕。CRP、BNP、PCT的特異性不高，容易受到多種因素的影響而發(fā)生變化。而presepsin在介導炎性級聯(lián)反應過程中有重要作用，且presepsin的產(chǎn)生依賴于細菌的吞噬作用，并不僅受單純炎癥反應的影響，因此其特異度和敏感度均較高〔12〕。但感染性休克患者心肌抑制的發(fā)生與多種因素均有相關性，如一氧化氮通路、心肌抑制因子、線粒體功能障礙、鈣離子通道改變、細胞凋亡、氧化應激、自主神經(jīng)失調(diào)等均與心肌抑制的發(fā)生有一定相關性。因此在臨床中，我們可將血清sCD14-ST與CRP、BNP、PCT等指標聯(lián)合檢測，提升對心肌抑制的預測能力〔13〕。但本研究樣本較小，且患者入住ICU時間不同，部分患者發(fā)病時間超過24 h，各個生化指標水平已回落，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，應進一步擴大研究對象進行觀察。