薛維亮 張玲

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(西北民族大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)急診科，寧夏 銀川 750003)

老年人是社會弱勢群體，勞動能力喪失且身體功能下降，其服毒自殺人群龐大，老年有機磷農(nóng)藥中毒患者的急診救治成為臨床關(guān)注的焦點〔1〕。有機磷農(nóng)藥的主要毒性成分為有機磷化合物，其本質(zhì)屬性是一種膽堿酯酶(CHE)抑制劑，能夠通過與CHE結(jié)合使乙酰膽堿失活〔2〕。當(dāng)患者飲用或者皮膚黏膜吸收有機磷農(nóng)藥后，藥物會迅速隨血行播散到全身各個組織，尤其是心肺組織受到影響后可迅速出現(xiàn)肺水腫、肺功能障礙及心臟功能障礙；當(dāng)?shù)竭_腦部組織后會直接導(dǎo)致腦部神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂進而出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀，重度患者可直接死亡〔3〕。目前臨床對有機磷農(nóng)藥中毒的處理多為洗胃、促瀉等治療，并給予阿托品和解磷定藥物治療以降低CHE對乙酰膽堿的影響。但患者中毒后血液中含有殘留毒物，因此需要對血液進行凈化，血液凈化程度可顯著影響患者的預(yù)后。靜脈血液濾過是一種最常見的血液凈化方式，但有研究表明其臨床療效不夠顯著，對患者血液凈化效果仍不夠理想〔4〕。有文獻報道〔5〕，血液灌流能對有機磷中毒患者血液毒物有效清除，且聯(lián)合靜脈血液濾過能有效更快地調(diào)控患者血清因子水平，控制患者血液殘留藥物濃度，提高患者的預(yù)后。本研究探討血液灌流對老年重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床療效及其對患者血清炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2014年6月至2017年6月老年重度有機磷農(nóng)藥中毒患者62例。

納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①年齡≥60歲；②經(jīng)陪送人員描述為有機磷農(nóng)藥口服，且結(jié)核患者臨床癥狀及實驗室檢查確診為有機磷重度；③無合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟等實質(zhì)性臟器組織疾??；④診治依從性良好，能自主配合治療；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①服毒至入院就診時間窗≤8 h的患者；②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③伴有肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病的患者。按照隨機數(shù)字法均分為對照組和觀察組各31例。兩組年齡、性別構(gòu)成、服毒類型沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進行。

表1 兩組一般資料比較

敵百蟲：O，O-二甲基-(2，2，2-三氧-1-羥基乙基)磷酸酯；敵敵畏：0，0-二甲基-O-(2，2-二氯乙烯基)磷酸酯；樂果：O，O-二甲基-S-(N-甲基氨基甲酰甲基)二硫代磷酸酯

1.2方法 兩組入院后均給予洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧及抗休克等常規(guī)治療，并給予氯磷定和阿托品注射，首次注射時給予患者阿托品20 mg，氯磷定2 500 mg，并根據(jù)患者推注藥物后的癥狀和反應(yīng)選擇重復(fù)給藥的劑量和次數(shù)。兩組均建立血管通道，通道建立采用seldinger技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，對照組給予靜脈濾過治療，透析器采用威高 18AC，血流量為180～20 ml。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予血液灌流治療，儀器采用YTS-180一次性使用血液灌流器(淄博康貝醫(yī)療器械有限公司)，血流量設(shè)置為150～200 ml/min，時間控制為120 min；同時給予肝素抗凝，劑量控制為1 mg/kg，而后每半小時加用10 mg維持抗凝效果。記錄患者昏迷時間、CHE活性恢復(fù)時間、住院時間及治療并發(fā)癥情況，并檢測患者血清CHE、多巴胺(DA)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。觀察并發(fā)癥情況：呼吸衰竭、中間綜合征、肺部感染、腎損傷、消化道出血。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的臨床癥狀和體征將臨床療效分為：①痊愈：患者臨床癥狀和體征消失，24 h之內(nèi)血清CHE水平恢復(fù)正常，且CHE活性>60%；②有效：患者臨床癥狀和體征消失，出院時血清CHE水平和活性恢復(fù)正常；③反彈：患者出院時臨床癥狀和體征恢復(fù)正常，出院后3～5 d再次發(fā)作；④無效：患者臨床癥狀和體征無明顯改善或加重。總有效率=(痊愈率+有效率)/總例數(shù)×100%。血清學(xué)檢查采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法檢測，使用BioMerieux全自動熒光免疫分析儀(廣州市千江企業(yè)有限公司)依次檢測血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平，檢測過程均嚴(yán)格按照儀器使用說明書和操作規(guī)范進行。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床治愈率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組治療總有效率比較〔n(%)，n=31〕

2.2兩組昏迷時間、CHE活性恢復(fù)時間及住院時間比較 觀察組昏迷時間、CHE活性恢復(fù)時間、住院時間明顯明顯低于對照組(P<0.01)；見表3。

表3 兩組昏迷時間、CHE活性恢復(fù)時間及 住院時間比較

2.3兩組治療前后血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平比較 治療前，兩組血清CHE、DA、TGF-β1及TNF-α水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組血清CHE、DA水平較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)；兩組血清TGF-β1及TNF-α水平較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；見表4。

2.4兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.03)；見表5。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

與治療前比較:1)P<0.05

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

有機磷農(nóng)藥是我國應(yīng)用于植物蟲病害防治的化合物，其對人和牲畜等動物均具有毒性。有機磷化合物通過消化道和皮膚黏膜均可進入體內(nèi)，進而分布到機體各組織器官中，經(jīng)機體代謝可在肝臟內(nèi)大量聚集而損害肝臟功能，且藥物可通過血腦屏障而進入腦組織和血液中〔8〕。有機磷藥劑通過與CHE不可逆性結(jié)合而導(dǎo)致乙酰膽堿不能通過CHE被水解，膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)代謝通路受阻后大量集聚并作用于機體組織器官的膽堿受體，進而表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)功能紊亂癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)〔9,10〕。中毒患者蕈堿型受體效應(yīng)器官在大量乙酰膽堿的作用下出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮，呼吸道大量腺體分泌而出現(xiàn)肺水腫，患者呼吸功能可直接受到影響而出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，重者可直接危及生命〔11〕。既往輕中度患者的治療只需給予洗胃和利尿即可有效清除患者體內(nèi)殘留有機磷化合物，但對于重度農(nóng)藥中毒患者由于其血液中藥物殘留成分較多，一般治療的效果往往不夠理想。且老年患者機體功能下降，患者代謝有機磷農(nóng)藥的能力較低，且有機磷農(nóng)藥未及時清除可導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，預(yù)后較差〔12〕。目前，臨床針對此類患者多采用在一般治療的基礎(chǔ)上對患者進行血液凈化，降低血液中有機磷化合物的濃度，進而提高患者的預(yù)后。

靜脈血液濾過是一種通過將循環(huán)系統(tǒng)血液流經(jīng)體外回路，濾過血液中水分和溶質(zhì)，進而使得水鹽、電解質(zhì)平衡紊亂得到改善的治療方式。其能有效減輕腎臟濾過負擔(dān)，有效緩解有機磷農(nóng)藥中毒患者機體器官衰竭。血液灌流是一種常見的血液凈化方式，其借助灌流器可有效吸附血液中的中分子物質(zhì)，從而實現(xiàn)將患者血液通過灌流器時吸附血液中的部分毒素〔13〕。血液中有機磷化合物濃度降低后，通過機體的代謝功能可將其有效代謝出體內(nèi)，進而解除了有機磷化合物對CHE的抑制，恢復(fù)了膽堿能遞質(zhì)的正常水解，從而消除患者的神經(jīng)功能癥狀和肺水腫等；且血液灌流對阿托品也有一定的吸附作用，可以顯著減少緊急救治過程中阿托品過量導(dǎo)致的中間綜合征等并發(fā)癥。文獻報道〔14,15〕，有機磷化合物在血液中可與蛋白質(zhì)發(fā)生反應(yīng)而結(jié)合，在靜脈濾過的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流能顯著提高患者的預(yù)后。本研究說明聯(lián)合血液灌流治療可提高有機磷農(nóng)藥中毒患者的預(yù)后；能有效糾正患者血清炎癥因子和CHE水平且具有安全性。