堵亞茹 任麗青 張桂華 李翠坤 魏偉

(河北醫(yī)科大學(xué) 1口腔醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050031；2第一醫(yī)院)

燒傷屬于意外事故所引發(fā)的創(chuàng)傷病癥之一，基于意外發(fā)生后受傷環(huán)境、驚恐喊叫等因素的影響，導(dǎo)致多數(shù)燒傷患者會(huì)伴隨不同程度吸入性損傷〔1〕。在老年燒傷患者急救過(guò)程中，中度與重度吸入性損傷患者或是存在頸部嚴(yán)重?zé)齻颊?，需要及時(shí)給予氣管切開(kāi)治療，維持其呼吸系統(tǒng)通暢〔2〕。氣管切開(kāi)治療是維持患者生命體征的有效手段，但在氣管切開(kāi)治療后，會(huì)進(jìn)一步增加患者肺部感染發(fā)生可能性，尤其是老年燒傷患者，所面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)更高，極大增加了老年燒傷患者救治及護(hù)理難度〔3〕。本研究分析老年燒傷患者氣管切開(kāi)治療后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2017年1月至2018年4月接受治療的老年燒傷患者120例，依據(jù)其是否發(fā)生感染分為感染組及未感染組，其中感染組33例，未感染組87例。感染組男19例，女14例，年齡60～79〔平均(65.27±5.27)〕歲。未感染組男50例，女37例，年齡60～78〔平均(65.37±5.42)〕歲。所有入選對(duì)象行氣管切開(kāi)治療。本研究獲取倫理委員會(huì)同意。排除伴隨原發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病者；臨床病歷資料不全者。兩組年齡與性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，包括病歷、感染報(bào)告等，將此作為基礎(chǔ)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比兩組相關(guān)資料〔4〕。

1.3觀察指標(biāo) 分別對(duì)比兩組年齡、性別、燒傷程度等信息，明確燒傷患者氣管切開(kāi)后感染危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)及多元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 感染組與未感染組年齡、合并基礎(chǔ)疾病、ICU停留時(shí)間、應(yīng)用激素、燒傷程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2多元Logistic回歸分析 年齡、燒傷程度、ICU停留時(shí)間、應(yīng)用激素屬于燒傷患者氣管切開(kāi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料單因素分析〔n(%)〕

表2 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

在老年燒傷患者急救過(guò)程中，中度與重度吸入性損傷患者或是存在頸部嚴(yán)重?zé)齻颊?，需要及時(shí)給予氣管切開(kāi)治療，維持其呼吸系統(tǒng)通暢〔5,6〕。在氣管切開(kāi)治療后，患者的生命體征會(huì)得以穩(wěn)定，但基于多種因素的影響，患者比較容易發(fā)生感染并發(fā)癥，為此，燒傷患者氣管切開(kāi)感染并發(fā)癥的控制也成為臨床治療中的主要關(guān)注問(wèn)題〔3,7〕。以往有學(xué)者在關(guān)于此問(wèn)題研究中對(duì)168例患者展開(kāi)了對(duì)比研究，其中發(fā)生肺部感染的50例患者其年齡明顯大于未感染組患者，且ICU停留時(shí)間明顯小于為感染組，能夠看出年齡與ICU停留時(shí)間屬于燒傷患者氣管切開(kāi)感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素〔8,9〕。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果較為相似，進(jìn)一步明確了老年燒傷患者行氣管切開(kāi)治療后感染發(fā)生的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

基于老年燒傷患者氣管切開(kāi)感染并發(fā)癥的幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素，總結(jié)其對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施包括以下方面：第一，加強(qiáng)氣管切口護(hù)理?；谔狄悍置谖锏拇碳?，或是患者頸部存在創(chuàng)面等因素，會(huì)增加患者術(shù)后感染發(fā)生可能性，為此需要及時(shí)對(duì)患者切口周?chē)つw進(jìn)行清潔處理，并維持其干燥程度，必要情況下可應(yīng)用碘伏等擦拭周?chē)つw，控制感染源〔10,11〕。在患者痰液較多的情況下，可在套管與紗布之間墊吸水敷料，避免痰液對(duì)創(chuàng)面造成污染。第二，呼吸機(jī)管理。呼吸機(jī)屬于主要急救設(shè)備，能夠替代患者的正常生理呼吸功能，但是呼吸機(jī)管道通路會(huì)與患者的呼吸道相通，且本身存在著細(xì)小潮濕等特征，有助于微生物繁殖，為此，必須要加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)的管理，3 d更換1次，若存在污染情況則及時(shí)進(jìn)行更換，對(duì)呼吸機(jī)表面進(jìn)行每日消毒處理〔12,13〕。同時(shí)還需要對(duì)患者的口腔給予護(hù)理，可應(yīng)用0.2%氯已定溶液進(jìn)行沖洗，4 h沖洗1次。第三，環(huán)境管理。為控制院內(nèi)交叉感染，需要嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，針對(duì)大面積燒傷患者給予隔離保護(hù)，在患者入院后放置到重癥監(jiān)護(hù)病房，并啟動(dòng)特級(jí)護(hù)理方案。若存在ICU病房不足情況，可將患者安置在單間病房，并維持室內(nèi)空氣流通，實(shí)施動(dòng)態(tài)殺菌，控制室內(nèi)溫度20～24℃，濕度控制50%～60%。第四，人員管理：首先，針對(duì)陪護(hù)人員的管理方面，燒傷患者屬于突發(fā)性事件，患者的家屬情緒多表現(xiàn)為過(guò)于激動(dòng)，不利于護(hù)理管理，需要及時(shí)針對(duì)患者家屬給予限制探視工作必要性的講解，促使其能夠了解到探視對(duì)患者可能會(huì)產(chǎn)生的不良影響，以便于統(tǒng)一家屬與醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，為患者提供一個(gè)良好的治療環(huán)境。其次，針對(duì)護(hù)理人員的管理方面，燒傷患者的護(hù)理工作量較大，且護(hù)理難度也較高，需要護(hù)理人員數(shù)量掌握護(hù)理流程，以及針對(duì)燒傷患者護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，并對(duì)其簡(jiǎn)要講明患者在整個(gè)治療及住院過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，促使其能夠做好針對(duì)性護(hù)理工作。第五，氣道霧化濕化?？蛇x擇的辦法為，人工鼻置于氣管管套開(kāi)口處，維持人工鼻清潔程度，及時(shí)對(duì)存在污染的人工鼻進(jìn)行更換，同時(shí)也可采用霧化吸入的方式，實(shí)現(xiàn)氣道霧化濕化護(hù)理〔14〕。針對(duì)大面積燒傷且伴隨吸入性損傷患者，在氣管切開(kāi)治療后，需要對(duì)關(guān)注的血氧飽和度及認(rèn)知反應(yīng)情況進(jìn)行觀察，應(yīng)用呼吸機(jī)的患者需要關(guān)注到是否出現(xiàn)氣道壓力過(guò)高情況，結(jié)合患者實(shí)際情況決定是否需要給予吸痰處理，若患者痰液較少，則每班吸痰1～2次，若痰液較多則需要遵醫(yī)囑增加吸痰次數(shù)〔15〕。第六，體位引流。針對(duì)大面積燒傷且意識(shí)障礙患者，需要在俯臥位狀態(tài)下對(duì)患者的生命體征與血生化水平進(jìn)行評(píng)估，若患者白蛋白水平處于正常水平，可適當(dāng)降低床頭，促進(jìn)痰液引出。間隔4 h輔助患者進(jìn)行1次翻身，并有空心掌在患者背部進(jìn)行叩擊，從下肋緣開(kāi)始，每次叩擊持續(xù)10～20下，叩擊震動(dòng)有助于呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)脫硫，從而順利吸出〔16〕。第七，合理應(yīng)用抗生素。燒傷患者的感染風(fēng)險(xiǎn)較高，需要給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，但?lián)合抗生素治療期間也比較容易發(fā)生二重感染，為此，護(hù)理人員需要觀察患者痰液量、顏色、肺部體征變化情況，若患者痰液較多可在清晨進(jìn)行吸痰處理，并留取痰液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，觀察是否存在肺部感染征象〔17〕。另外，氣管切開(kāi)治療后患者比較容易發(fā)生口咽部定植細(xì)菌下移，氣管切開(kāi)處皮下組織損傷性滲出與水中有助于細(xì)菌的黏附，從而引發(fā)感染，需要定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若試驗(yàn)結(jié)果顯示存在致病菌，則需要在濕化液中加入敏感抗生素。依據(jù)患者的感染位置進(jìn)行標(biāo)本留取，提升細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)的精準(zhǔn)度，為醫(yī)生制定抗生素聯(lián)合應(yīng)用方案提供參考，避免基于濫用抗生素而引發(fā)的二重感染。第八，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。燒傷患者氣管切開(kāi)治理后，觀察患者病情逐漸穩(wěn)定后，需要早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，入院時(shí)插入胃管給予鼻飼流質(zhì)飲食，強(qiáng)化患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)與水及電解質(zhì)的補(bǔ)充，促使患者的抵抗力有所提升，控制感染的發(fā)生。