鄭茂蔚 廖寶霞 年蔚 郗愛旗

(青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810007)

心功能不全(CI)是各種原因造成心肌的收縮功能下降，心臟前向性排血減少，不能滿足機體對血液的需求，且血液瘀滯在肺循環(huán)和體循環(huán)所產生的一系列臨床癥狀〔1,2〕。針對冠狀動脈粥樣硬化、閉塞所致的心功能不全，早期行冠脈CT檢查可監(jiān)測冠脈狹窄程度并可指導患者的治療，其一定程度上可早期挽回惡性事件的發(fā)生或延長患者的生存時間〔3,4〕。隨著病人數量的增加，以及臨床上相對應的造影診斷和介入治療的廣泛開展，對比劑所造成的腎臟損害即對比劑腎病(CIN)發(fā)生率隨之增加，其成為藥物所致腎損害的原因之一，僅次于氨基糖苷類抗生素類藥物〔5〕。高原環(huán)境干燥、寒冷，隨著海拔的升高，缺氧越加嚴重，高原缺氧影響機體生理功能，尤其在呼吸、心血管、代謝等方面，其CIN的發(fā)生率明顯增加〔6,7〕。老年人生理結構退化，功能減退，代謝速率較慢，對比劑在體內存留時間長，更易發(fā)生CIN。臨床上在造影檢查或介入術后，常囑患者增加水的攝入，以增加腎血流量，使對比劑更快排出，從而降低CIN的發(fā)生率。臨床上較常使用靜脈水化和口服水化兩種療法，本文旨在探討兩種水化方案對預防高海拔地區(qū)CI患者經冠脈CT檢查后CIN療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2012年10月至2017年10月青海省人民醫(yī)院老年科需行冠脈CT檢查的250例CI患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥60歲；②能經口進食水；③較好的依從性；④無碘劑過敏史；⑤需行冠脈CT檢查患者。排除標準：①急慢性腎衰竭；②透析治療患者；③惡性腫瘤患者；④近30 d重復接受對比劑檢查患者。隨機分為觀察組和對照組，兩組一般資料及血細胞比容(Hct)、左室射血分數(LVEF)、表皮生長因子(eGFR)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料及Hct、LVEF、eGFR比較

1.2方法和標準 所用造影劑為歐乃派克(碘海醇，上海通用電氣藥業(yè)有限公司生產)，檢查中詳細記錄每位患者的組別、有無不適。檢查后交代患者及其家屬一般注意事項，并由?？谱o士陪同送至病房觀察一般情況，若無特殊不適行相應水化治療。觀察組以生理鹽水1 ml·kg-1·h-1的速度靜脈滴注至術后12 h，對照組以礦泉水3 ml·kg-1·h-1口服至術后6 h，并交代床位護士細致管理病人，若病人一旦出現不適則立即匯報床位醫(yī)生進行相應處理，并由床位醫(yī)生決定下一步是否繼續(xù)水化治療。順利完成方案的兩組患者術前和術后總的補液量為1 300～1 500 ml。按照實驗既定時間每日兩管清晨空腹靜脈血送檢，記錄每次血肌酐(SCr)、腦鈉肽(BNP)、胱抑素(Cys)-C、白細胞介素(IL)-6的值。SCr、Cys-C、BNP檢測采用全自動生化檢測儀，IL-6檢測采用酶聯免疫吸附試驗。

1.3CIN診斷標準 采用2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(EUSR)提出的CIN的診斷標準：應用對比劑后新發(fā)生的、未發(fā)現其他原因的腎功能障礙或原有腎功能障礙加重〔Scr升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或相對于基礎值升高≥25%〕，并排除其他影響因素〔8〕。

1.4觀察指標 比較患者檢查后CIN的發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生率；分析比較兩組患者應用對比劑前和檢查后1 w內外周SCr、BNP、Cys-C、IL-6的水平和變化趨勢。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組檢查前及檢查后1 w內外周血指標的比較 兩組BNP、SCr、Cys-C、IL-6在檢查后第2、3、7天均顯著高于檢查前(均P<0.05)。且檢查后第2、3、7天對照組SCr、Cys-C、IL-6指標均顯著高于觀察組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組1 w內外周血指標比較

與檢查前比較:1)P<0.05；與觀察組比較:2)P<0.05

2.2兩組CIN發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組CIN發(fā)生率〔14.17%(18/127)〕顯著低于對照組〔24.39%(30/123)；χ2=4.204，P<0.05〕；觀察組和對照組血液透析(3例vs 8例)、急性心力衰竭(2例vs 3例)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.586、0.238；P>0.05)；兩組住院期間均未出現死亡病例。

3 討 論

CIN成為CT增強檢查后繼支架內血栓、再狹窄的第三大常見并發(fā)癥，是僅次于腎毒性藥物、腎灌注不足的醫(yī)院內獲得性急性腎衰竭的第三大誘因〔9,10〕。CIN的發(fā)生不但增加治療費用、延長住院時間、增加感染率，部分病情嚴重病人還需透析治療，甚至直接導致死亡，故近年來逐漸引起各臨床科室的重視。

高原地區(qū)慢性CI的發(fā)病率及冠脈CT檢查后CIN的發(fā)病率均高于平原地區(qū)，分析其可能的原因有：①高原地區(qū)的患者長期處于缺氧環(huán)境，缺氧可引起患者體內紅細胞代償性增多，血液黏稠度顯著增加，且能引起許多內源性細胞因子合成、分泌失衡，此類患者在應用對比劑后有著特有的病理生理反應；②高原地區(qū)冠心病的發(fā)病率較高，在高原地區(qū)尸檢普查發(fā)現，高原地區(qū)藏族冠狀動脈粥樣硬化病變的陽性率達66%，遠高于平原地區(qū)普查結果〔11〕；③高原地區(qū)正常人的血流量和腎血漿流量較平原明顯減低，通過腎組織超微結構觀察，也證明了缺氧引起腎組織細胞的改變，表現為腎小球毛細血管基膜增寬、內皮細胞胞質中微飲泡增多、足細胞絲及微管減少，腎小管上皮細胞微絨毛脫落、線粒體變性〔11〕；④造影劑進入血液循環(huán)后，升高了體內自由基、血管內皮素的水平，降低了一氧化碳、前列腺素及阿糖腺苷的生成，導致全身系統(tǒng)性的應激及炎癥反應，減少腎臟血管血流量，最終引起腎臟缺血性損傷；⑤造影劑通過腎小球的濾過進入腎小管，而腎小管不能對造影劑進行重吸收，使得造影劑在腎小管內堆積，升高了腎小管內的滲透壓，減少了水的重吸收，而腎小管內造影劑的濃度升高，形成結晶顆粒堵塞腎小管，最終使得腎小球的濾過率降低。而水化療法可迅速提高循環(huán)血容量，減輕系統(tǒng)性炎癥反應，增加腎臟灌注壓，增加腎小球的濾過率，降低對比劑濃度，加快對比劑的排出，降低對腎臟的損害程度，減少CIN發(fā)生。水化療法是目前臨床上廣為接受的一線療法，平原地區(qū)常用的水化方案為靜脈水化和口服水化，但在高海拔地區(qū)具體哪種方案療效更優(yōu)，目前尚無明確報道。

BNP是由32個氨基酸組成的短肽蛋白，可以促進人體排鈉、排尿，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔12〕(RAAS)縮血管作用，是抵御前負荷過重和高血壓的主要內分泌系統(tǒng)，具有較強的舒血管作用。心室負荷及室壁張力的增大是BNP合成的首要條件，當心臟的前負荷和后負荷壓力增大時，可促使心肌細胞增大，進而誘導BNP的大量合成、釋放入血，循環(huán)中的BNP的量與心室擴張的程度呈正相關，故BNP的水平可反映患者的心功能狀況〔13〕。補液過程中若患者發(fā)生急性心力衰竭必須停止繼續(xù)補液，故文章引用BNP的量反應檢查后水化過程中急性心力衰竭的發(fā)生情況，統(tǒng)計結果比較發(fā)現兩組患者術后心力衰竭發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，即兩組患者術后補液量無差別，在此基礎上CIN的發(fā)生率的不同可認為是由水化方式不同所造成，而不是由術后兩組水化量不同所造成。

目前，臨床中常檢測SCr、Cys-C的水平來反映患者的腎功能。SCr〔14〕是生物體肌肉中儲存能量物質肌酸的代謝終產物，人體內98%都來源于肌肉組織(主要是骨骼肌)，其生成后由肌肉組織細胞擴散到血循環(huán)中，經腎小球濾過且不被腎小管重吸收，隨尿液排出體內。當患者應用對比劑導致腎功能受損后，SCr經腎排出受阻，導致外周SCr升高，可較好地反映患者的腎功能。Cys-C是一種小分子蛋白，由人體內有核細胞產生且產生速率相對恒定，只經過腎小球濾過，雖然Cys-C可在腎近曲小管被部分重吸收，但重吸收的Cys-C可在吸收部位被完全分解代謝并不重新入血，并不影響體內Cys-C的濃度。因此Cys-C不受患者的年齡、性別、體重指數、地區(qū)差別等影響，可較好地反映患者腎功能狀況。IL-6〔15〕是由213個氨基酸組成，由TNF誘導并進一步增強TNF的毒害作用，具有誘導T、B淋巴細胞的分化，刺激肝細胞合成急性期反應蛋白，催化和放大了機體的炎癥反應和毒性作用。IL-6的血液濃度與機體炎癥反應呈正相關，可作為機體系統(tǒng)性炎癥反應的靈敏指標。

本研究結果表明，高海拔地區(qū)靜脈水化方案相比于口服水化能更好地預防CI患者冠脈CT檢查后CIN的發(fā)生率，其可能的原因為在防止檢查后因補液過多引起心力衰竭的基礎上，靜脈水化能更精確的控制患者的補液量，根據個體化原則最大程度補充水分，而口服水化可由于患者依從性差、過多飲水導致飽脹感等原因導致患者無法完成預定補液量。本文研究結果提示高海拔地區(qū)冠脈CT檢查后患者應用對比劑后采用靜脈水化的療效優(yōu)于口服水化。但實驗過程中仍存在不可預知的誤差，仍需多中心、大樣本實驗加以驗證。