陳波

(云南省第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 昆明 650011)

腎性骨病是慢性腎功能不全患者中一種常見的疾病，主要是由于各類病因所致的腎實質(zhì)慢性進行性損傷，腎單位遭到破壞，出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，患者可出現(xiàn)高甲狀旁腺激素(PTH)、磷(P)，低鈣(Ca)等表現(xiàn)，臨床癥狀以皮膚瘙癢、骨痛、行走困難等為主，嚴重的甚至可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及心血管疾病等〔1,2〕。慢性腎衰竭腎性骨病的常規(guī)治療主要包括口服鈣劑、活性維生素D等，并結(jié)合常規(guī)血液透析(HD)，但療效欠佳〔3,4〕。國內(nèi)外報道指出，常規(guī)HD聯(lián)合血液透析濾過(HDF)、血液灌流(HP)等方式，可提高體內(nèi)毒副代謝物的清除率〔5,6〕。本研究旨在探討不同透析方式慢性腎衰竭腎性骨病患者成纖維細胞生長因子(FGF)23、Ca、P及炎癥因子等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2017年6月云南省第三人民醫(yī)院接診的120例慢性腎衰竭腎性骨病患者，研究已獲得倫理委員會批準實施。納入標(biāo)準：①符合慢性腎衰竭腎性骨病診斷標(biāo)準〔7〕，臨床癥狀包括皮膚瘙癢、骨痛、走路困難等，實驗室檢查結(jié)果PTH、P升高、血Ca降低，影像學(xué)檢測結(jié)果顯示血管或瓣膜鈣化；②年齡≥60歲；③具有透析指征；④均知情同意。排除標(biāo)準：①合并嚴重感染、貧血、惡性腫瘤、心力衰竭等；②干體質(zhì)量不穩(wěn)定，超濾無法達到干體重；③近3個月內(nèi)給予過活性維生素D3沖擊治療；④血漿白蛋白<30 g/L，血紅蛋白<100 g/L。通過隨機數(shù)表法分為HD組、HD+HDF組、HD+HP組各40例，3組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法 受試者均常規(guī)使用碳酸鈣D3、活性維生素、骨化醇、抗凝等治療，治療期間叮囑患者低磷飲食HD使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的4008B型透析機和150G尼普洛空心纖維透析器，有效膜面積1.8 m2，使用雙極反滲超純凈水碳酸氫鹽透析液，Ca2+濃度1.5 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，血流量200～250 ml/min。HDF使用德國Fresenius公司生產(chǎn)的4008S型在線透析濾過機和Fx60透析濾過器，使用雙極反滲超純凈水碳酸氫鹽透析液，Ca2+濃度1.5 mmol/L，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，補液量70～90 ml/min，置換液總量16 L/min。HP使用麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的樹脂灌流器HA，使用每5%葡萄糖溶液500 ml對灌流器和管路進行沖洗，再使用每500 ml含20 mg肝素的生理鹽水沖洗，總沖洗量2 000 ml，并用手輕拍灌流器將氣泡、微粒等排出；治療期間血流量200～250 ml/min。HD組血液透析4 h/次，3次/w；HD+HDF組血液透析4 h/次，2次/w，再進行血液濾過4 h/次，1次/w；HD+HP組血液灌流2 h，之后取下灌流器進行血液透析治療，血液灌流1次/w，血液透析4 h/次，2次/w，連續(xù)治療12 w。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前后采集患者5 ml空腹靜脈血，靜置20 min后，2 000 r/min離心20 min，提取上層血清儲存至冷凍箱內(nèi)以備檢測；使用奧林巴斯AU1000全自動生化分析儀檢測血尿素氮(BUN)、血肌肝(Scr)表達，使用電極法檢測Ca、P，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測PTH、FGF23、白細胞介素(IL)-17、IL-23表達，試劑盒均購于北京中杉金橋科技公司；并記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組PTH、FG23、Ca、P水平比較 治療前，3組PTH、FGF23、Ca、P差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，HD組較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，HD+HDF組、HD+HP組PTH、FGF23、P水平較治療前均顯著降低，且顯著低于HD組，Ca水平顯著升高，且顯著高于HD組(P<0.05)，HD+HDF組、HD+HP組PTH、FGF23、Ca、P水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.23組腎功能比較 治療前，3組BUN、Scr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，3組均顯著降低(P<0.05)，HD+HDF組、HD+HP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯低于HD組(P<0.05)，見表3。

2.33組炎癥因子比較 治療前，3組IL-17、IL-23水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，HD組均顯著升高(P<0.05)，HD+HDF組、HD+HP組較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯低于HD組(P<0.05)，見表3。

表2 3組PTH、FGF23、Ca、P水平比較

表3 3組腎功能及炎癥因子比較

與治療前比較：1)P<0.05；與HD組比較：2)P<0.05；下表同

2.43組不良反應(yīng)比較 3組治療期間惡心嘔吐、低血壓、頭痛、肌肉痙攣、心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

在慢性腎衰竭患者中多合并礦物質(zhì)-骨代謝異常，可能存在Ca、P、維生素D等代謝異常，致使血P潴留，Ca降低，增加PTH分泌等，而PTH對骨骼具有破壞作用，隨著疾病的不斷進展，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎性骨病。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有65%左右的慢性腎衰竭患者可并發(fā)腎性骨病，且在老年人群中發(fā)生率更高〔8〕。臨床治療主要是維持Ca、P正常，預(yù)防和糾正甲狀旁腺增生、甲狀旁腺功能亢進，逆轉(zhuǎn)骨外鈣化及其余毒性物質(zhì)沉積等〔9〕。此外，HD治療是該病的重要治療手段，可代替腎臟功能作用，將血液引流到透析機中，令血液和透析液之間進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)過多的水分和代謝廢物，以此維持體內(nèi)水電介質(zhì)和酸堿平衡。但已有較多報道，普通的血液透析僅采用彌散原理，只對體內(nèi)潴留的小分子物質(zhì)具有清除效果〔10,11〕。

HDF的原理是使用高通透性濾過膜，可從血液中將大量的有毒物質(zhì)濾過，并輸入等量的置換液，發(fā)揮對流、彌散作用，不僅可有效清除血液中小分子，且可增強中分子物質(zhì)的清除能力〔12〕。而HP主要是使用吸附原理，即通過正、負電荷之間的相互作用及親水性原理等，將某些異常升高的毒物、蛋白質(zhì)、毒物、內(nèi)毒素等清除，且血液灌流器是種人工合成的高分子吸附材料大孔吸附樹脂，可設(shè)計合成特定的孔分布、孔面積和孔徑，具有較高的吸附選擇性〔13〕。

FGF23是近年來新發(fā)現(xiàn)的血P調(diào)節(jié)因子，可通過血P調(diào)節(jié)機制(骨-骨分泌軸)，維持慢性腎臟并患者體內(nèi)血P等水平〔14〕。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合HDF、HP清除效果更佳。雖然P屬于小分子，但周圍包繞著水分子，因此其清除機制屬于中分子。而HD僅采用彌散原理，僅可清除BUN、SCr等小分子，對PTH、FGF23、Ca、P等物質(zhì)的清除效果欠佳。Colin-Benoit等〔15〕研究指出，HDF、HP對1～15 kD中、大分子物質(zhì)均具有有效的清除效果，且隨著時間的延長，清除效果也隨之增加。且本研究還指出，分別聯(lián)合HDF、HP并未增加治療不良反應(yīng)，安全性高。

此外，在慢性腎衰竭腎性骨病患者透析過程中，微炎癥狀態(tài)也是十分常見的病理狀態(tài)，透析膜作為異物，會引發(fā)微炎癥反應(yīng)，令炎癥因子的合成增加，而血液透析難以將體內(nèi)過度的炎癥因子清除，致使炎癥因子蓄積，增加機體IL-17、IL-23等炎癥因子表達〔16,17〕。本研究結(jié)果顯示，由于HDF可通過彌散、對流等方式，也可有效吸附血液中中分子、大分子炎癥介質(zhì)，降低IL-17、IL-23的表達。而HP所使用的吸附樹脂屬球形合成交聯(lián)共聚物，具有多孔、吸附容量大、速度快等優(yōu)點，且生物相容性良好，對血液透析所致的炎癥因子清除效果好。馮云生等〔18〕在終末期糖尿病腎病患者HD中聯(lián)合HP治療后，也顯示HDF對血液中、大分子炎癥介質(zhì)具有明顯的吸附作用。

綜上，和HD比較，聯(lián)合HDF、HP均可提高對慢性腎衰竭腎性骨病患者體內(nèi)大、中分子毒素的清除效果，且可緩解微炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)少。