余冰清 周進(jìn)平 繆慧玉 徐軍霞，3

(1淳安縣第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江 杭州 311701；2勤聯(lián)保障部隊(duì)第900醫(yī)院；3福建醫(yī)科大學(xué)總臨床醫(yī)學(xué)院)

單純收縮期高血壓(ISH)是老年人群中最主要的高血壓類型〔1〕。受增齡影響，老老年人群大動(dòng)脈硬度增加，血管彈性和順應(yīng)性均降低〔2〕，進(jìn)而導(dǎo)致收縮壓(SBP)增高、舒張壓(DBP)正?；驕p低、左心室肥大和冠狀動(dòng)脈灌注受損等一系列問(wèn)題，是老老年人群心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一〔3,4〕。踝肱指數(shù)(ABI)在臨床廣泛用于下肢動(dòng)脈病變的檢測(cè)，而脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)是衡量動(dòng)脈硬化程度的權(quán)威指標(biāo)，二者均與心腦血管事件的發(fā)生、靶器官損害和全因死亡率密切相關(guān)〔5,6〕。研究表明〔7〕，運(yùn)動(dòng)可有效減輕成人血管硬化程度，減少心腦血管事件發(fā)生。既往有關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)降低健康老年人群動(dòng)脈硬化度的報(bào)道〔8〕，但老老年人群心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量下降程度均甚于老年人群，而目前針對(duì)該特殊人群的運(yùn)動(dòng)研究相對(duì)較少。故本研究主要探討不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)老老年ISH患者血管功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2015年9月至2017年2月福州總醫(yī)院干部病房門(mén)診和住院治療的ISH患者306例〔男214 例(69.9%)，女92例(30.1%)〕，年齡(85.3±3.9)歲，采用隨機(jī)數(shù)表分組法分為低強(qiáng)度組(n=102)、中強(qiáng)度組(n=100)和自然活動(dòng)(對(duì)照)組(n=104)。所有受試者簽署知情同意書(shū)。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥80歲；②均符合2010版中國(guó)高血壓防治指南〔9〕ISH診斷標(biāo)準(zhǔn),即SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg；③無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)史；④血壓控制良好(SBP≤140 mmHg)，無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性冠狀動(dòng)脈綜合征、頻發(fā)室性早搏、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯及快速室上性心律失常未控制者；②慢性腎功能不全尿毒癥期、慢性心功能不全〔紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅳ級(jí)〕、嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤者。

1.2運(yùn)動(dòng)處方 最大心率(HRmax)=220-年齡。低強(qiáng)度組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到HRmax的60%，中強(qiáng)度組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到HRmax的70%，對(duì)照組則無(wú)任何運(yùn)動(dòng)干預(yù)。兩運(yùn)動(dòng)組佩戴具有心率檢測(cè)功能的運(yùn)動(dòng)手環(huán)，在干休所運(yùn)動(dòng)場(chǎng)進(jìn)行快步走運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min，其中達(dá)到規(guī)定強(qiáng)度時(shí)間≥20 min，若無(wú)法一次完成，也可分成一天數(shù)次，但一天中達(dá)到規(guī)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的總時(shí)間≥20 min，每周運(yùn)動(dòng)3次，共12 w。運(yùn)動(dòng)質(zhì)控由干休所醫(yī)護(hù)人員及本研究組人員完成。

1.3基礎(chǔ)臨床資料 入選者運(yùn)動(dòng)前均檢測(cè)身高、體重、SBP、DBP、B型腦鈉肽(BNP)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清肌酐、尿酸、空腹血糖(FBG)、血白蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及用藥情況等，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。生化指標(biāo)均由院內(nèi)檢驗(yàn)科完成，質(zhì)控符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.4高血壓藥物使用情況 對(duì)所有入選者的降壓藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，降壓藥主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，主要包括貝那普利、卡托普利及培哚普利等；血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，主要包括纈沙坦、厄貝沙坦及坎地沙坦等；鈣拮抗劑(CCB)，主要包括硝苯地平、氨氯地平及樂(lè)卡地平等；β受體阻滯劑，主要包括比索洛爾、美托洛爾緩釋片等；聯(lián)合用藥主要有噻嗪類利尿劑+ARB/ACEI、噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑，鈣拮抗劑+ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑等或者固定配比復(fù)方制劑如纈沙坦氨氯地平片等。

1.5高血壓的測(cè)量 入選者血壓均在上午8∶00～11∶00用自動(dòng)型數(shù)字顯示電子血壓計(jì)(型號(hào)：microlife BP 3BTO-A)測(cè)量上肢肱動(dòng)脈SBP及DBP。

1.6ABI的測(cè)定 采用法國(guó)Kontron Medical公司周圍血管多普勒檢測(cè)儀(ANGIOLAB2 PHLEBOLAB)，在上午8∶00～11∶00之間，在室溫25℃左右安靜狀態(tài)下檢測(cè)?；颊呷⊙雠P位，將袖帶分別系于受試者雙上臂、腕關(guān)節(jié)上、雙下肢大腿上部、大腿下部、小腿上部和小腿下部，用多普勒壓力敏感探頭于雙上肢肱動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈處測(cè)定各處動(dòng)脈SBP，根據(jù)各段SBP與肱動(dòng)脈SBP(兩側(cè)肱動(dòng)脈SBP取較大者)的比值計(jì)算ABI值。

1.7PWV的測(cè)定 儀器、測(cè)量時(shí)間及環(huán)境同ABI?；颊呷⊙雠P位，將袖帶系于雙上肢肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)烈處，儀器自動(dòng)根據(jù)脈搏波傳導(dǎo)距離和時(shí)間計(jì)算PWV值，為減少誤差，連續(xù)測(cè)量10次，取平均值。ABI與PWV由專人在同一臺(tái)機(jī)器操作。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)、線性回歸分析及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組基礎(chǔ)臨床資料 3組年齡、BMI、SBP、DBP、BNP、Hcy、HbA1c、血清肌酐、尿酸、FBG、血白蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C及用藥情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1，表2。

表1 各組基礎(chǔ)臨床資料

表2 以ABI為因變量的簡(jiǎn)單線性回歸(n=306)

2.2年齡與ABI、PWV的關(guān)系 ABI和PWV均與增齡相關(guān)，80歲以上老老年人群，年齡每增加1歲，ABI就有降低0.019的風(fēng)險(xiǎn)，PWV就有增加0.609 m/s的可能。見(jiàn)圖1、圖2、表2。

圖1 年齡與ABI的關(guān)系(n=306)

圖2 年齡與PWV的關(guān)系(n=306)

2.33組運(yùn)動(dòng)前后安靜時(shí)血壓值的比較 運(yùn)動(dòng)后低、中強(qiáng)度組SBP顯著降低(P<0.05)；對(duì)照組SBP則無(wú)顯著變化(P>0.05)。中強(qiáng)度組運(yùn)動(dòng)后DBP顯著降低(P<0.01)，低強(qiáng)度組及對(duì)照組運(yùn)動(dòng)前后DBP均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組運(yùn)動(dòng)前后安靜時(shí)血壓值比較

與運(yùn)動(dòng)前比較：1)P<0.05；2)P<0.01

2.4各組干預(yù)前后ABI、PWV值 干預(yù)后低、中強(qiáng)度組ABI值均顯著增加〔(0.78±0.08)比(0.79±0.07)，P<0.01〕、〔(0.76±0.07)比(0.82±0.08)，P<0.01〕；PWV值均顯著降低〔(16.95±2.54)比(15.57±2.16)m/s，P<0.01〕、〔(16.92±3.22)vs(15.11±2.85)m/s，P<0.01〕。對(duì)照組前后均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，ABI及PWV值分別為〔(0.79±0.08)比(0.79±0.07)〕、〔(16.94±2.67)vs(17.13±2.69)m/s〕。ABI前后差值，與對(duì)照組(-0.02±0.06)比較，低強(qiáng)度組(0.02±0.01)、中強(qiáng)度組前后ABI增幅(0.06±0.03)均顯著增大(均P<0.01)；與低強(qiáng)度組比較，中強(qiáng)度組對(duì)ABI值的改變顯著優(yōu)于低強(qiáng)度組(P<0.01)。PWV前后差值，與對(duì)照組〔(0.19±1.08)m/s〕比較，低強(qiáng)度組〔(-1.38±1.08)m/s〕、中強(qiáng)度組前后PWV降幅〔(-1.81±1.26)m/s〕均顯著增大(均P<0.01)，與低強(qiáng)度組比較，中強(qiáng)度組對(duì)PWV值的改變顯著優(yōu)于低強(qiáng)度組(P<0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)80歲以上的老老年ISH人群中，年齡每增加1歲，ABI降低0.019，PWV則增加0.609 m/s。其次，12 w不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度快步走運(yùn)動(dòng)均能有效改善老老年ISH患者ABI和PWV，且中強(qiáng)度優(yōu)于低強(qiáng)度。

增齡本身會(huì)導(dǎo)致脈管系統(tǒng)的多種改變，如大動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈壁增厚及因內(nèi)膜增厚導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等。同時(shí)，老老年ISH患者因血管長(zhǎng)期受高SBP的影響，其固有大動(dòng)脈彈性已低于同齡健康老年人。吳雅利等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，在老年ISH患者中，增齡與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能失調(diào)明顯增加了大動(dòng)脈僵硬度。有研究綜合分析年齡與心腦血管危險(xiǎn)度和ABI異常之間的關(guān)系表明，60歲和70歲以上年齡組的很高危高血壓患者ABI異常率明顯高于高危組，提示在這兩個(gè)年齡段時(shí)，高血壓患者的心腦血管危險(xiǎn)度越高，出現(xiàn)ABI異常的可能性也越大〔11〕。Avolio等〔12〕研究表明，動(dòng)脈硬度隨增齡而增加，從出生到90歲，PWV值增值達(dá)134%，在50歲以后PWV有顯著增加的趨勢(shì)〔13〕。本研究也表明ABI和PWV均與增齡密切相關(guān)。因此，老老年ISH患者是預(yù)防和控制動(dòng)脈硬化的重點(diǎn)人群。

Kulinski 等〔14〕發(fā)現(xiàn)，久坐時(shí)間與低ABI值呈正相關(guān)，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間與低ABI值負(fù)相關(guān)。鐘梅芳等〔15〕觀察不同形式的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠血管內(nèi)皮功能發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度自愿運(yùn)動(dòng)能夠改善內(nèi)皮依賴的血管舒張。Vogel等〔16〕研究運(yùn)動(dòng)對(duì)71名健康老年人動(dòng)脈硬化的影響，以PWV作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)9 w的短期間歇有氧運(yùn)動(dòng)即可顯著降低受試者的PWV值。但以上運(yùn)動(dòng)研究均未觀察不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)ABI和PWV的影響。研究表明〔17,18〕，與中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)相比，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)更能改善受試者血管功能，但這些研究的參與者年紀(jì)主要集中在50歲及60歲以下甚至是年輕人群。本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是低中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均能改善老老年人群的血管硬化程度，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提示，雖然兩種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均能改善血管硬化程度，但中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度優(yōu)于低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

ISH是老年人群心腦血管事件的危險(xiǎn)因素之一，老年ISH患者發(fā)生心肌梗死和腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)比正常血壓者分別高2.3倍和1.6倍〔19〕，而運(yùn)動(dòng)作為一種非藥物治療手段可分別減少35%和33%的心血管死亡率和全因死亡率〔20〕。Ashor等〔21〕觀察到，有氧運(yùn)動(dòng)每降低0.63 m/s的PWV，即可使心血管事件的發(fā)生率和死亡率分別下降8%和9%。 Heikkila等〔22〕對(duì)193例ABI處于臨界值(0.91～1.00)且含多種心血管危險(xiǎn)因子的受試者進(jìn)行7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可顯著提高臨界ABI，且中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)ABI的預(yù)測(cè)作用優(yōu)于低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。一項(xiàng)包括2 153名70歲以上男性退伍軍人，平均隨訪時(shí)間(9.0±5.5)年的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)表明，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度每1個(gè)代謝當(dāng)量(METs)的增加，其死亡風(fēng)險(xiǎn)就降低11%，在設(shè)定范圍內(nèi)(≥4 METs)，低強(qiáng)度組死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，中等強(qiáng)度組降低36%〔23〕。以上研究雖均未將受試者血管功能作為觀察指標(biāo)，但有理由相信運(yùn)動(dòng)降低血壓、改善血管功能是心腦血管事件發(fā)生率降低的原因之一。研究顯示〔24〕，生活習(xí)慣由久坐轉(zhuǎn)變?yōu)橹械葟?qiáng)度運(yùn)動(dòng)可實(shí)現(xiàn)健康獲益最大化。雖然中等及高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)在降低老年人群全因及心腦血管事件發(fā)生率及死亡率上優(yōu)于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，但中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)水平已足以獲得健康益處，而步行是最簡(jiǎn)單也是最安全的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)形式〔25〕。

與其他治療方法(如手術(shù)、藥物等)不同，運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)必須長(zhǎng)期堅(jiān)持才能顯示療效的治療方式，一旦中斷，其產(chǎn)生的有利影響也會(huì)逐漸消失，尤其是對(duì)年老體弱患者，一方面受高齡限制無(wú)法參加高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，另一方面相關(guān)研究表明，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)通過(guò)病理生理學(xué)機(jī)制作用對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生包括加重動(dòng)脈硬化在內(nèi)的一系列不良影響〔26〕，況且相對(duì)較低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度還更能夠維持高齡人運(yùn)動(dòng)的積極性和長(zhǎng)效性。因此，老老年人群在選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上應(yīng)堅(jiān)持力所能及的原則，在可耐受的范圍內(nèi)，盡量選擇中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以獲得最大健康收益，對(duì)于無(wú)法選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的老老年人群來(lái)說(shuō)，即使是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也優(yōu)于久坐不動(dòng)的生活方式。

運(yùn)動(dòng)發(fā)揮有益作用的機(jī)制是多方面的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，長(zhǎng)期高血壓會(huì)增加血管硬化程度，而運(yùn)動(dòng)可在降低血壓的前提下，對(duì)血管順應(yīng)性產(chǎn)生影響，其對(duì)血管有重塑作用〔27〕。例如，有報(bào)道顯示，與不運(yùn)動(dòng)組相比，運(yùn)動(dòng)組動(dòng)物動(dòng)脈具有較高的彈性蛋白〔28〕,有氧運(yùn)動(dòng)使動(dòng)脈管壁上的彈性蛋白增加，同時(shí)減少了鈣離子含量〔29〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔30，31〕，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可通過(guò)增加超氧化酶和降低炎性細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用。此外，運(yùn)動(dòng)增加了一氧化氮含量，減少了縮血管物質(zhì)(如內(nèi)皮素-1和血管緊張素Ⅱ等)，提高了對(duì)谷氨酰胺酶的生物利用度，有利于血管活性物質(zhì)保存〔32〕。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究的老老年人均為軍區(qū)干休所退休老干部，與一般老老年人群相比，該群體享受較好的醫(yī)療保障，有便利的隨訪條件，因此無(wú)法明確本研究結(jié)果是否適用于所有老老年人群；其次，未對(duì)吸煙、飲食習(xí)慣等其他有可能對(duì)血管硬化程度造成影響的生活方式進(jìn)行評(píng)估；最后，受試者是在血壓控制前提下進(jìn)行的試驗(yàn)，受試者服用的降壓藥包括利尿劑、ACEIs、ARBs、CCB和β受體阻滯劑等，雖然不同類別降壓藥使用者之間ABI和PWV未見(jiàn)顯著偏高或偏低差異，但仍無(wú)法排除不同降壓藥對(duì)血管功能及心腦血管事件的影響。

綜上，低、中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)老老年ISH患者血管功能均有影響。目前老齡化進(jìn)程加快，對(duì)老老年人群的研究也隨之增多，運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療手段也受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。探求一種既能保證老老年人群運(yùn)動(dòng)安全性，又能獲得最佳運(yùn)動(dòng)收益的運(yùn)動(dòng)處方是未來(lái)的研究方向。