孫永全 解戰(zhàn)兵 孔傳祥 張冬 馬福興

(西寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810003)

顱腦外傷是臨床上常見的疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、治愈率低等特點(diǎn)，患者常伴有低氧血癥、低血壓、高血糖及重癥感染，進(jìn)一步加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展〔1〕?；颊甙l(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療、干預(yù)，將會(huì)形成腦血腫，且部分患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能障礙，從而影響生活質(zhì)量〔2〕。開顱手術(shù)是老年腦外傷患者常用的手術(shù)治療方法，雖然能滿足臨床治療需要，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大；老年患者年齡較大、免疫力相對(duì)較低，難以耐受開顱創(chuàng)傷較大的侵入式操作，再加上患者多伴有基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)提出了更高的要求〔3〕。研究表明〔4，5〕：延遲行鉆孔外引流術(shù)治療老年腦外傷患者效果理想，能在患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，有助于提高手術(shù)成功率、改善患者認(rèn)知功能。本研究擬探討延遲行鉆孔外引流術(shù)治療老年腦外傷患者的臨床效果及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月至2017年8月西寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的老年腦外傷患者112例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組56例，男31例，女25例，年齡60～84歲，平均(77.56±3.51)歲，血腫量40～78 ml，平均(58.63±6.71)ml；損傷類型：打擊傷25例，跌落傷12例，車禍傷14例，其他5例；腦外傷部位：硬膜外12例，腦內(nèi)17例，腦挫裂傷14例，腦干損傷10例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫3例。觀察組56例，男29例，女27例，年齡60～82歲，平均(77.61±3.54)歲，血腫量40～81 ml，平均(59.05±6.77)ml；損傷類型：打擊傷23例，跌落傷13例，車禍傷15例，其他5例；腦外傷部位：硬膜外10例，腦內(nèi)16例，腦挫裂傷15例，腦干損傷12例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫3例。本課題得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)手術(shù)方案具備知情權(quán)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦外傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過MRI、CT檢查最終得到確診〔6〕；(2)為外傷所致，且患者經(jīng)過保守治療無(wú)效；(3)血腫量超過40 ml，顱內(nèi)壓不斷升高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定且患者伴有腹部外傷；(2)開放性腦損傷且伴有凝血功能障礙；(3)難以遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、手術(shù)治療者。

1.3方法 均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，止血、脫水、抗炎治療，減輕腦部水腫、改善腦部微循環(huán)及促進(jìn)腦細(xì)胞蘇醒等。對(duì)照組：采用急診開顱手術(shù)治療。入院后立即安排患者行急診手術(shù)，常規(guī)打開顱骨瓣，將腦部血腫完全清除；對(duì)于腦部伴有積液者，打通腦室，并且在腦室外進(jìn)行常規(guī)引流。觀察組：采用延遲行鉆孔外引流術(shù)治療。入院后加強(qiáng)常規(guī)對(duì)癥支持治療，連續(xù)治療3 d，第4天復(fù)查頭顱CT；對(duì)于具備手術(shù)指征者在全麻下行鉆孔外引流術(shù)治療。手術(shù)前根據(jù)CT掃描結(jié)果確定穿刺點(diǎn)，并且對(duì)血腫部位進(jìn)行標(biāo)記，穿刺點(diǎn)確定后注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，采用長(zhǎng)為20 mm的穿刺針進(jìn)行穿刺(穿刺過程中盡可能避開血管、神經(jīng)及腦部功能區(qū)域)；選擇電鉆進(jìn)行鉆孔，選擇合適的穿刺針抽出血腫，并且注入尿激酶完成血腫的處理；完成腦部外引流手術(shù)，引流過程中利用生理鹽水對(duì)血腫區(qū)域進(jìn)行沖洗，密切觀察沖洗液的顏色，直到?jīng)_洗液變淡。對(duì)于持續(xù)鉆孔外引流術(shù)效果不佳或病情加重者，第一時(shí)間進(jìn)行開顱手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、置管及住院時(shí)間。(2)神經(jīng)功能。神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分(NIHSS)(得分越低，治療效果理想)、日常生活能力采用Barthel評(píng)分(得分越高，治療效果理想)，肢體運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer評(píng)分(得分越高，治療效果理想)對(duì)兩組神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估〔7,8〕。(3)認(rèn)知功能。采用事件相關(guān)電位儀及眼動(dòng)測(cè)定2組手術(shù)前后認(rèn)知功能，檢查時(shí)患者坐在軟椅上，全身肌肉放松，閉目，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明書完成〔9,10〕。(4)安全性。觀察兩組術(shù)后切口感染、再發(fā)出血、顱內(nèi)缺損發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、置管及住院時(shí)間均短(少)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前、后神經(jīng)功能量表評(píng)分比較 兩組手術(shù)前NIHSS、Barthel評(píng)分及Fugl-Meyer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后NIHSS低于對(duì)照組(P<0.05)，Barthel評(píng)分及Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組治療前、后神經(jīng)功能量表評(píng)分比較(分，

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能比較 兩組手術(shù)前認(rèn)知功能水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后電位P300潛伏期低于對(duì)照組，波幅高于對(duì)照組(均P<0.05)，眼動(dòng)測(cè)定水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔4例(7.14%)，其中切口感染、顱內(nèi)缺損各1例，再發(fā)出血2例〕低于對(duì)照組〔10例(17.86%)，其中切口感染3例、再發(fā)出血3例、顱內(nèi)缺損4例；χ2=6.937,P<0.05〕。

表3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

3 討 論

腦外傷是神經(jīng)外科中常見的危急重癥，其中重度顱腦損傷發(fā)生率超過21%，嚴(yán)重影響我國(guó)居民健康及生活〔11～13〕。同時(shí)，顱腦外傷患者發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療將會(huì)增加硬腦膜外血腫發(fā)生率，從而加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者為急診手術(shù)，不僅會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響〔14～16〕。近年來(lái)，延遲行鉆孔外引流術(shù)在老年腦外傷患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究結(jié)果也顯示，延遲行鉆孔外引流術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，能促進(jìn)患者早期恢復(fù)。延遲行鉆孔外引流術(shù)要求入院后先對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，待患者病情穩(wěn)定后再行鉆孔外引流術(shù)治療，安全性較高，不僅能提高手術(shù)成功率，還能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免病情持續(xù)發(fā)展，從而能改善患者神經(jīng)功能〔17，18〕。本研究提示：延遲行鉆孔外引流術(shù)能快速改善患者神經(jīng)及肢體功能，提高手術(shù)成功率。延遲行鉆孔外引流術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方法，創(chuàng)傷小、可迅速清除血腫，并且手術(shù)過程中配合尿激酶進(jìn)行液化處理，能充分發(fā)揮其抑制纖溶酶的功效，快速溶解血腫，并且尿激酶的使用不會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生影響，有助于降低再出血發(fā)生率，縮短引流管留置時(shí)間，降低圍術(shù)期出血量，有助于提高患者認(rèn)知功能，使得患者的治療更具針對(duì)性〔19，20〕。但是，老年腦外傷患者采用延遲行鉆孔外引流術(shù)治療前應(yīng)加強(qiáng)CT檢查，了解疾病嚴(yán)重程度，對(duì)于治療效果不理想者，應(yīng)立即改為開顱手術(shù)治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，將延遲行鉆孔外引流術(shù)用于老年腦外傷患者效果理想，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，有助于改善患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能。