郝文東 王國芳 張彩蓮

(延安大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，陜西 延安 716099)

慢性阻塞性肺病(COPD)由于反復急性加重和肺部感染，最終會形成Ⅱ型呼吸衰竭，對患者生活質量造成極大影響〔1〕。當COPD患者出現(xiàn)明顯高碳酸血癥，同時伴有嚴重缺氧〔氧分壓(PaO2)<60 mmHg〕，即Ⅱ型呼吸衰竭，那么二氧化碳就會對中樞系統(tǒng)產生麻醉作用，臨床實踐中患者就會首先出現(xiàn)煩躁、興奮，隨著二氧化碳分壓(PaCO2)進一步升高，則會出現(xiàn)意識模糊、頭暈、嗜睡甚至昏迷，即形成肺性腦病，其死亡率高達30%〔2〕。COPD患者急性加重(AECOPD)合并嚴重的肺性腦病，單純的藥物治療效果很差，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)機械通氣相比，患者更容易接受，住院費用低，相關并發(fā)癥較少，無創(chuàng)通氣不需要氣管切開或氣管插管，那么呼吸機相關性肺炎的發(fā)生更少，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣具有很多優(yōu)點，故在臨床的應用越來越廣泛〔3〕。本研究旨在觀察醒腦靜注射液輔助無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并肺性腦病的療效及對超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1基礎資料 2013年1月至2016年1月延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科住院的150例AECOPD合并肺性腦病患者，隨機分為觀察組和對照組各75例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2標準

1.2.1診斷標準 肺性腦病診斷標準:在海平面、1個標準大氣壓、呼吸空氣、溫度37℃，血氣分析示:PaO2<60 mmHg和PaCO2≥70 mmHg，除有顯著興奮、嗜睡、輕度昏迷等神經(jīng)精神癥狀外，還多有COPD、慢性肺源性心臟病和脊柱胸廓畸形等基礎疾病史。COPD診斷標準，參照中華醫(yī)學會2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔4〕。

1.2.2排除標準 ①深度昏迷，同時肺部和氣道分泌物多，容易窒息者；②因肺大泡多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者；③多種原因導致面部皮膚損傷者，如顏面部燒傷、外傷等；④急性腦梗死、腦出血、一氧化碳中毒、肝性腦病、糖尿病痛癥酸中毒等原因導致的意識障礙者。

1.2.3納入標準 ①診斷標準符合肺性腦病和COPD診治指南；②本研究上報醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意。

1.3治療方法 對照組給予鼻導管吸氧、長效β2受體激動劑(LABA)+長效M膽堿受體拮抗劑(LAMA)+吸入糖皮質激素(ICS)抗炎平喘、雙相氣道內正壓通氣等治療。無創(chuàng)呼吸機的通氣模式選擇同步/定時(S/T)模式，吸氣壓與呼氣壓分別為14～25 cmH2O和4～10 cmH2O，嚴密觀察血氣分析，根據(jù)血氣分析情況，相應調整無創(chuàng)呼吸機各項通氣指標。觀察組除以上處理外，輔助醒腦靜注射液，該藥由大理藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字Z53021638，選用5%葡萄糖注射液為溶媒，20 ml醒腦靜注射液加入5%葡萄糖250 ml中稀釋后靜滴，在輸醒腦靜前后務必使用生理鹽水沖管，給藥方式為靜脈滴注，1次/d，療程9 d。

1.4觀察指標 ①每組治療前、后行肺功能、血氣分析檢查，記錄pH、PaO2、PaCO2、呼氣峰值流速(PEF)和FEV1。②兩組在治療前、后各進行1次COPD評估測試(CAT)。CAT問卷共有8個核心問題，2項耐受力指標(運動耐力、日常運動影響)和6項主觀指標(胸悶、情緒、咳痰、睡眠、精力、咳嗽)。每個問題得分0～5分，總分0～40分，患者生活質量與分值呈負相關〔5〕。③治療前和治療9 d后，觀察兩組血清炎癥因子hs-CRP、PCT濃度水平變化。

1.5療效評定標準 顯效:治療9 d后，呼吸困難、咳嗽明顯緩解，發(fā)紺基本消失，神經(jīng)精神癥狀消失，血氣分析指標基本正常；有效:治療9 d后，呼吸困難、咳嗽有所緩解，發(fā)紺有所減輕，神經(jīng)精神癥狀明顯緩解，血氣分析指標較治療前改善；無效:呼吸困難、咳嗽、肺部喘鳴音、血氣分析、肺功能和血清炎癥標志物沒有好轉甚或較治療前惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n(%),n=75〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.2兩組治療前后肺功能、血氣分析和CAT評分比較 治療后，兩組FEV1、PEF、pH、PaO2均較治療前明顯升高，PaCO2和CAT評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；組間比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.3兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較 治療后，兩血清炎癥因子PCT、hs-CRP濃度水平較治療前明顯降低(P<0.05)；觀察組PCT、hs-CRP濃度水平較對照組下降更明顯(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后肺功能、血氣分析和CAT評分比較

與本組治療前比較:1)P<0.05； 與對照組治療后比較:2)P<0.05，下表同

表4 兩組血清炎癥標志物水平比較

3 討 論

AECOPD西醫(yī)藥物治療，包括氧療、平喘、抗生素抗感染、維持水電解質平衡等治療措施，療效差，有創(chuàng)機械通氣不僅需要氣管插管，更需要在綜合重癥醫(yī)學科或呼吸重癥醫(yī)學科住院治療，住院費用高，家人不能隨時陪護，加之如呼吸機相關肺炎、撤機困難等并發(fā)癥，所以患者家屬接受率低〔6〕。但是，與有創(chuàng)機械通氣相比，無創(chuàng)通氣具有無須氣管插管、生理吞咽咳嗽反射存在、不影響進食和可以間斷使用，所以患者及家屬接受率較高，所以臨床應用非常廣泛，逐漸成為呼吸內科的常規(guī)治療〔7〕。無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效肯定，被推薦為一線有效治療措施〔8〕。雙水平氣道內正壓通氣(BiPAP)是一種雙相正壓通氣，也稱為雙水平正壓，意為在吸氣和呼氣時均給予一定的壓力水平，呼氣末正壓能夠最大程度減少氣道閉塞和肺泡塌陷，從而有利于小氣道擴張和氣體進入肺泡，改善通氣/血流比值，進而改善通氣和換氣功能，最后提高氧分壓和減少二氧化碳潴留〔9〕。

肺性腦病主要病理生理改變是低氧血癥和高碳酸血癥，首先出現(xiàn)腦組織代謝障礙、腦細胞水腫，最終導致顱內壓升高。缺氧直接或間接地對延髓、橋腦、垂體前葉等中樞神經(jīng)元產生影響,導致β-內啡肽血清含量增加〔10〕。β-內啡肽可抑制呼吸運動，導致慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通氣、換氣功能障礙進一步加重，形成惡性循環(huán)〔11〕。呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞而興奮呼吸，能夠提高呼吸中樞興奮性，有利于二氧化碳排出，提高氧分壓，但是長期大量使用呼吸興奮劑可引起呼吸肌疲勞，反而會抑制呼吸，治療效果不佳。

COPD屬中醫(yī)學“咳嗽”“肺脹”范疇，合并肺性腦病時，主要病機為痰熱蒙竅，治宜清熱化痰、醒腦開竅。醒腦靜注射液是從中醫(yī)“溫病三寶”之首的“安宮牛黃丸”中提煉的一種復方中藥制劑，由麝香、冰片、郁金、梔子等多味中藥合理配伍而成。其中,麝香性溫、味辛，氣味芳香，入心、脾、肝經(jīng)，有開竅、辟穢、通絡、散淤之功，《本草綱目》云:“……蓋麝香走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡之壅遏”，為通竅醒腦之要藥。冰片性微寒，入心、肝、肺經(jīng)，清香宣散，具有開竅醒神，清熱散毒,助麝香以通諸竅,清熱解毒。郁金性味苦寒,能清熱涼血，行氣開郁,化痰開竅，能協(xié)助二藥開竅通絡。梔子性味苦寒,清瀉三焦。4藥合理配伍,集醒腦開竅、行氣解郁、瀉火解毒于一體,可扭轉病機?，F(xiàn)代中藥藥理研究證實,醒腦靜注射液在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性腦病，具有促醒作用,與阿片受體拮抗劑療效類似,可阻斷β-內啡肽,進而提高呼吸中樞興奮性，改善肺通氣、換氣功能，促進二氧化碳排出，提高血氧分壓,其機制可能與醒腦靜降低體內β-內啡肽的含量有關〔12〕。醒腦靜注射液可以透過血腦屏障，具有抗炎、抗驚厥、清除自由基、保護腦細胞、改善微循環(huán)等作用藥理作用〔13〕。 有臨床研究報道〔14〕，醒腦靜注射液聯(lián)合無創(chuàng)通呼吸機治療肺性腦病，結果表明，具有較好的催醒作用，可以降低高碳酸血癥和提高血氧分壓，還可以減少插管率。本研究結果與陳寶華等〔15〕研究結果基本一致。