吳格怡 梁光彬 成俊芬 黃心蔚

(湛江市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東 湛江 524023)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)常合并心臟問題，如高血壓，心律失常和肺動脈高壓(PAH)〔1〕。臨床上高血壓等疾病研究較多，而由于大規(guī)模臨床多中心對PAH相關(guān)研究開展困難，影響OSAHS患者出現(xiàn)PAH的因素復(fù)雜，因此OSAHS與PAH相關(guān)性研究較少，很多OSAHS患者未注意到本病，未能及早檢查確診，延誤了診治，導(dǎo)致很多病人發(fā)現(xiàn)PAH時已經(jīng)出現(xiàn)明顯的右心肥大及相關(guān)臨床表現(xiàn)，甚至屬于重度PAH〔2〕。本研究旨在分析可以預(yù)測OSAHS出現(xiàn)PAH并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2017年4月呼吸內(nèi)科住院及門診病人，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖或睡眠初篩檢查確診為OSAHS，經(jīng)心臟彩色B超檢查確診為PAH，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組會制定OSAHS及PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。由湛江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會討論，符合醫(yī)學(xué)倫理常規(guī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①OSAHS合并有重要器官功能障礙，病情危重。②有醫(yī)療糾紛患者。③治療期間自動退出者。④存在其他原因引起的PAH如：經(jīng)肺通氣功能檢查存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)；經(jīng)肺部高分辨CT檢查或肺活檢存在肺間質(zhì)纖維化、經(jīng)血液生化及其他手段檢查確診結(jié)締組織病等其他疾病或先天性疾病。研究共入選OSAHS合并PAH患者共60例，單純性O(shè)SAHS患者120例，分為PAH組和單純OSAHS組。PAH組男26例，女34例；平均年齡(63.1±13.6)歲，輕度OSAHS 5例，中度OSAHS 19例，重度OSAHS 36例。單純OSAHS組男69例，女51例；平均年齡(64.4±11.5)歲。輕度OSAHS 19例，中度OSAHS 50例，重度OSAHS 51例，其肺動脈收縮壓PAH 組為(51.9±6.8)mmHg，單純OSAHS組為(41.3±6.2)mmHg。

1.2研究方法 制定調(diào)查評估問卷，由呼吸內(nèi)科專業(yè)護(hù)士對患者進(jìn)行嗜睡問卷調(diào)查及其他相關(guān)調(diào)查，并記錄患者睡眠監(jiān)測狀況及門診跟蹤治療情況。調(diào)查評估內(nèi)容包括：年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖指數(shù)、嗜睡評分、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、血脂、血糖、高血壓、血氣分析、內(nèi)皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)、腦鈉肽(BNP)、夜間最低血氧，賦值：性別：女=0，男=1；年齡：<60歲=0，≥60歲=1;肥胖指數(shù)：<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1;吸煙:每天<10支=0，每天≥10支=1;喝酒:每天<50 g=0，每天≥50 g=1;嗜睡評分:<9分=0，≥9分=1;AHI指數(shù):<30=0，≥30=1;糖尿病:無糖尿病=0，患有糖尿病=1;高血壓:無高血壓=0，患有高血壓=1;血氣分析:無高碳酸血癥=0，患有高碳酸血癥=1;ET-1:≤3.4 ng/L=0，>3.4 ng/L=1;NO:≤30 ppb=0，>30 ppb=1;BNP:≤500 ng/L，=0，>500 ng/L=1;夜間最低血氧:≥80%=0，<80%=1。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1影響OSAHS發(fā)生PAH的單因素分析 年齡、吸煙、喝酒、糖尿病、高血壓均不是預(yù)測PAH發(fā)生的因素指標(biāo)(P>0.05)，而其余選項包括性別、肥胖指數(shù)、嗜睡評分>9分、AHI指數(shù)>30分、高碳酸血癥、ET-1>3.4 ng/L、NO>30 ppb、BNP>500 ng/L、夜間最低血氧<80%差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2Logistic回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意的因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、肥胖指數(shù)、嗜睡評分、AHI指數(shù)、ET-1、NO、BNP、夜間最低血氧等8項指標(biāo)與PAH相關(guān)，可作為預(yù)測PAH發(fā)生的敏感指標(biāo)，其中，女性更易發(fā)生PAH，NO的OR值<1，是保護(hù)性因素，其余指標(biāo)均為危險因素，夜間最低血氧與BNP具有高度相關(guān)性。見表2。

表1 影響OSAHS發(fā)生PAH的單因素分析(n)

表2 預(yù)測PAH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

OSAHS并發(fā)PAH原因并未完全明了，除外COPD因素，OSAHS并發(fā)PAH的發(fā)生率約為20%〔4〕。早期PAH臨床癥狀并未十分明顯，易被忽略。許多研究認(rèn)為，首先與患者夜間慢性間歇低氧相關(guān)〔5〕，反復(fù)的上氣道阻塞導(dǎo)致的缺氧，會引起缺血再灌注損傷，通氣血流比例失衡，最后導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，PAH形成〔6，7〕。其中，大量的氧自由基參與了PAH的形成〔8〕。其次，夜間的交感神經(jīng)興奮所致的血管收縮也可能參與了PAH的形成〔9〕。另外，PAH的形成與患者肥胖，氣道阻塞時胸腔內(nèi)壓力增高相關(guān)〔10〕。但這些研究均未能有效地預(yù)測及防止PAH發(fā)生。

本研究說明女性患者較男性更易發(fā)病。可能與女性體內(nèi)雌激素水平較男性患者更高，甚至有一定的基因易感性〔11〕。而肥胖，嗜睡，夜間低血氧與AHI指數(shù)增高都是OSAHS的特征性改變〔12〕，在我們的研究中都具有相關(guān)性，可作為預(yù)測PAH發(fā)生的指標(biāo)，而其中夜間低血氧具有很高的相關(guān)性。原因可能為：①OSAHS與PAH發(fā)生的根本原因都是缺氧。肺小動脈的缺氧可引起血管的收縮痙攣，長期可致不可逆性結(jié)構(gòu)改變，PAH由此形成〔13〕。②缺氧所致的氧自由基增多，缺血再灌注損傷是導(dǎo)致PAH的另一原因〔14〕。③缺氧會導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，紅細(xì)胞增多，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，心臟做功相應(yīng)增多〔15〕。

另外，心臟的缺血缺氧會導(dǎo)致心功能進(jìn)一步下降，前后負(fù)荷增加，肺動脈血管壓力增加。因此，心臟功能檢查BNP與PAH也存在較高的相關(guān)性，這與我們的研究相符合。此外，ET-1、NO是血管內(nèi)皮的代表性因子，血管內(nèi)皮損傷時，ET-1增高，而NO下降〔16〕。我們的研究中，ET-1、NO均與PAH的發(fā)生相關(guān)，其中，ET-1是危險因素，而NO是保護(hù)性因素。此兩項指標(biāo)建議可作為預(yù)測OSAHS發(fā)生PAH的血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)檢查，具有高風(fēng)險患者及早預(yù)防和治療。