張思思 袁耒

(中國人民解放軍第九六○醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南 250031)

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率位占我國惡性腫瘤死亡率的第一位〔1〕。凝血、纖溶系統(tǒng)異常在老年非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者中較為常見，且與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔2,3〕。高凝狀態(tài)及血小板功能的增強(qiáng)對(duì)腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用〔4,5〕。且血小板增多常為預(yù)后不良的重要參考指標(biāo)〔6,7〕。本研究旨在探討老年NSCLC患者血中凝血狀態(tài)和血小板的改變。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 2016年9月至2017年4月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科住院治療的老年肺癌患者40例(肺癌組)，其中男28例、女12例，平均年齡(68.1±5.5)歲，其中鱗癌19例，腺癌21例；Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ12例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①初次入院并且病理明確診斷為NSCLC，術(shù)前未行放化療等抗腫瘤治療；②均行手術(shù)根治治療；③均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病或急、慢性感染性疾病等；②近1個(gè)月使用過影響凝血和血小板藥物。選擇同期老年健康體檢者40例作為對(duì)照組，其中男22例、女18例，平均年齡(68.0±7.1)歲。所有研究對(duì)象采血前≥1個(gè)月未使用止血和抗凝藥物。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 抽取患者入院第2天、術(shù)后第4周和健康體檢者晨起空腹靜脈血，應(yīng)用血栓彈力圖儀(美國TEG-500)繪制血栓彈力圖，全血自動(dòng)分析儀計(jì)數(shù)血小板的數(shù)量等，STAGO 全自動(dòng)凝血分析儀分析凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度、國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前肺癌組與對(duì)照組傳統(tǒng)凝血檢測的比較 肺癌組較對(duì)照組FIB升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組傳統(tǒng)凝血檢測的比較

2.2肺癌組手術(shù)前后與對(duì)照組血栓彈力圖(TEG)和血小板相關(guān)各指標(biāo)的化變情況 與對(duì)照組相比，肺癌組手術(shù)前后反應(yīng)時(shí)間(R)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(MPV)值均變小，α角(Angle)和凝血綜合指數(shù)(CI)值變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺癌組術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(PLT)值變大，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后PLT有明顯減少，較術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后凝固時(shí)間(K)值均小于對(duì)照組，僅術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各組指標(biāo)的變化情況 所有患者術(shù)中行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)16例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)、24例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)。N0組僅PLT較對(duì)照組明顯升高，而N1組TEG指標(biāo)和PLT及形態(tài)與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與N0組比較，N1組MA值明顯變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 肺癌組手術(shù)前后、T淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與對(duì)照組TEG和血小板相關(guān)指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與T1比較：2)P<0.05；與N0比較：3)P<0.05；T1為入院第2天，T2為術(shù)后第4周，4)肺癌組手術(shù)前后與對(duì)照組比較，5)肺癌組T淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與對(duì)照組比較

3 討 論

有研究〔8〕發(fā)現(xiàn)肺癌患者血液中活化的血小板不僅可以促進(jìn)血液高凝狀態(tài)，也參與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移、生長及血管生成過程，與肺癌的發(fā)展、預(yù)后有著密切的關(guān)系。與傳統(tǒng)凝血檢測和血常規(guī)檢查不同，TEG能夠全面評(píng)估凝血功能〔9〕。TEG在評(píng)估凝血功能狀態(tài)方面要優(yōu)于PT、INR、APTT、PLT等常規(guī)方法〔10～13〕。本文通過TEG繪圖發(fā)現(xiàn)，肺癌患者R值變小，Angle和CI值均變大，由于R值變小提示腫瘤引起患者體內(nèi)凝血因子的數(shù)量增加或功能增強(qiáng)，與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，提升凝血酶活性有關(guān)。FIB、Angle值變大提示患者FIB水平升高并且功能增強(qiáng)。且PLT、PDW、MPV較對(duì)照組均有明顯差異。這些變化說明肺癌引起了凝血、纖溶、血小板的異常改變，TEG檢測較常規(guī)凝血檢測更能真實(shí)的反映肺癌患者的凝血狀態(tài)。加之術(shù)后K值明顯減小，其他指標(biāo)的異常，推測手術(shù)對(duì)老年患者的凝血功能也有一定影響，即使4 w，仍未恢復(fù)到正常狀態(tài)。

在肺癌生長轉(zhuǎn)移中血小板發(fā)揮著重要作用。腫瘤本身產(chǎn)生的骨髓刺激產(chǎn)物——血小板生成素樣激素——能促進(jìn)巨核細(xì)胞集落的形成，而且，患者單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下，使血小板破壞減少亦導(dǎo)致循環(huán)血液中血小板數(shù)量增多〔14〕。另外肺癌細(xì)胞釋放的組織因子(TF)、凝血酶等物質(zhì)能誘導(dǎo)循環(huán)中血小板活化和聚集，二者形成癌栓既可逃避免疫系統(tǒng)的攻擊又易與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。通過血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，肺癌組PLT數(shù)量和形態(tài)都與對(duì)照組有明顯的不同。術(shù)前PLT計(jì)數(shù)增高，術(shù)后明顯減少，說明腫瘤與PLT的生成有相關(guān)性,通過手術(shù)去除腫瘤可有效抑制PLT的增多。

有報(bào)道顯示，惡性腫瘤中血小板增多與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和有無癌栓、癌胚抗原、分期等臨床病理因素密切相關(guān)〔15，16〕。本文說明肺癌是引起PLT升高的重要因素，隨著轉(zhuǎn)移的發(fā)生血液高凝狀態(tài)越為明顯、血小板功能增強(qiáng)越顯著。曾小飛等〔17〕也認(rèn)為肺癌患者血液高凝狀態(tài)與分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。Anderson等〔18〕認(rèn)為高凝狀態(tài)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用。