謝朝云 陳應(yīng)強(qiáng) 熊永發(fā) 陳品奇 楊雪

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1骨科，貴州 都勻 558000；2感染科；3內(nèi)分泌科)

糖尿病是胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙引起的臨床常見的一種代謝性疾病，其極易引發(fā)皮膚及泌尿系感染、糖尿病足、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，其中糖尿病足是糖尿病患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在就診的糖尿病足患者中，70%表現(xiàn)為糖尿病足潰瘍(DFUs)創(chuàng)面感染〔1〕。DFUs的發(fā)病與年齡有密切關(guān)系，老年糖尿病患者更易發(fā)生DFUs〔2〕。而在發(fā)生的DFUs患者中，至少有1/4患者的DFUs無法愈合，有高達(dá)28%的DFU患者導(dǎo)致截肢〔3〕。因此，了解糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療無效的相關(guān)因素，對(duì)臨床上治療DFUs有重要指導(dǎo)意義。本文擬對(duì)老年糖尿病足潰瘍患者DFUs治療無效的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2017年10月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療的老年DFUs患者186例，其中男101例，女85例，年齡60～91歲，平均年齡(72.65±8.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②臨床確診為DFUs；③排除非糖尿病引起的足潰瘍感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院治療時(shí)間不足3個(gè)月停止治療的患者；②直接進(jìn)行截肢手術(shù)的患者；③不配合治療的患者；④失訪患者。DFUs分級(jí)采用Wagner分級(jí)〔4〕方法，有兩處及以上創(chuàng)面的DFUs患者以Wagner分級(jí)較高的創(chuàng)面為準(zhǔn)。按照創(chuàng)面是否為缺血型與非缺血型，將缺血型與以缺血為主的類型作為缺血型，將神經(jīng)病變型與非以缺血為主要病變類型作為非缺血型〔5〕。

1.2療效判定 參照文獻(xiàn)〔6〕進(jìn)行療效判定，治愈：潰瘍創(chuàng)面消失，膚色恢復(fù)正常，完全愈合；顯效：潰瘍創(chuàng)面明顯縮小，面積小于原來創(chuàng)面的1/2，分泌物明顯減少，部分肉芽新生或大部分壞死組織脫落；有效：潰瘍創(chuàng)面縮小，但面積仍大于原來的1/2；無效：局部無明顯變化或惡化，潰瘍創(chuàng)面無明顯縮小，創(chuàng)面分泌物無明顯減少。有兩處及以上創(chuàng)面患者以療效較好創(chuàng)面為患者的治療效果。

1.3資料收集 回顧性收集患者性別、年齡、病程、Wagner分級(jí)、空腹血糖、清創(chuàng)情況、引流、吸煙、多重耐藥菌感染、創(chuàng)面面積、病變類型、血漿黏度、血清白蛋白、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞、外周血白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞、高血壓病史、冠心病病史、腦血管病病史、踝肱指數(shù)、治療效果等臨床資料。隨訪3個(gè)月，臨床治療效果判定為治愈、顯效與有效患者作為有效組，判定為無效患者作為無效組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素Logistic模型進(jìn)行回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 治愈22例、顯效44例、有效57例、無效63例，治療無效發(fā)生率為33.87%。

2.2治療無效的單因素分析 病程(≥60 d)、吸煙、病變類型(缺血型)、Wagner分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ)、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、創(chuàng)面面積(≥5 cm2)、引流不充分、踝肱指數(shù)(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、降鈣素原(≥0.5 μg/L)、C反應(yīng)蛋白(≥10 mg/L)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>1010/L)、外周血白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞(>75%)等16個(gè)因素均與老年DFU治療無效有關(guān)，是治療無效的危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見表1。

2.3治療無效多因素分析 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，病程≥60 d、血糖≥11.1 mmol/L、Wagner分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、引流不充分、病變類型為缺血型是老年DFU治療無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 老年DFU治療無效單因素分析〔n(%)〕

表2 老年DFU治療無效的Logistic回歸分析

3 討 論

DFUs的治療是臨床上一大難題，即使采用多項(xiàng)綜合治療措施，但往往其治療效果欠佳，甚至無效，以致截肢，死亡率仍較高〔7，8〕，與Assaad-Khalil等〔9〕的研究結(jié)果一致。DFUs創(chuàng)面愈合差、經(jīng)久不愈，治療無效是糖尿病患者致殘、甚至致死的重要原因，其因素多而復(fù)雜〔10，11〕。

本研究與付晗等〔12〕研究結(jié)果相似，DFUs病程超過60 d，則DFUs治療效果下降，其原因可能與病原菌生物膜形成有關(guān)。生物膜是病原菌附著在物體表面并由細(xì)菌自身產(chǎn)生的多聚基質(zhì)包裹形成的菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)群體，大部分的慢性潰瘍感染與生物膜介導(dǎo)有關(guān)，而處理生物膜最有效的方法是對(duì)DFU進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流和換藥。清創(chuàng)和引流的目的是清除病灶的病原菌和壞死組織，減少感染，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件，如果清創(chuàng)不徹底、引流不充分，則病原菌感染就難以控制，創(chuàng)面就難以愈合。與李延忠〔13〕研究結(jié)果一樣，本研究結(jié)果也顯示，Wagner分級(jí)越高，DFUs治療效果越差，其原因是Ⅰ～Ⅱ級(jí)DFUs患者感染未波及骨組織，通常經(jīng)過一段時(shí)間的綜合治療后可達(dá)到明顯好轉(zhuǎn)或可以基本治愈，但WagnerⅢ級(jí)及以上的DFUs患者足部感染較重，深達(dá)骨組織，治療效果明顯較差。多重耐藥菌感染往往會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物療效降低，并有利于病原菌形成生物膜，大量具有多重耐藥性病原菌得以存活，致使病程延長、住院時(shí)間增加、感染難以控制；DFU病程長，需要長時(shí)間反復(fù)使用抗菌藥物，結(jié)果又可誘導(dǎo)新的多重耐藥菌〔14〕，成為老年DFU治療無效的危險(xiǎn)因素。踝肱指數(shù)是踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值，是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的重要指標(biāo)，踝肱指數(shù)越小，提示下肢血供越差〔15〕，從而不利于DFUs的愈合；DFUs病變類型分為缺血型、神經(jīng)障礙型與混合型，本研究顯示，缺血型和以缺血為主的混合型DFUs患者的療效較差，治療無效發(fā)生率更高，其可能與患者下肢血供較差有關(guān)；血糖升高，血糖控制不佳，糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，長期高糖毒性作用可進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞增長、誘發(fā)動(dòng)脈硬化形成〔9〕，使DFUs創(chuàng)面愈合過程受限，造成創(chuàng)面難以愈合；血漿黏度過高、血流受阻、缺血加重〔16〕，下肢供血不好，導(dǎo)致DFUs創(chuàng)面不愈合；白蛋白<30 g/L，表明患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，該類患者多具有更大的潰瘍面積和深度，加上神經(jīng)營養(yǎng)受限和血液供應(yīng)不足，局部潰瘍更難以愈合〔17〕；創(chuàng)面過大，壞死組織多，表明局部血液供應(yīng)較差；吸煙可引起周圍血管收縮，血流受阻，從而影響DFUs創(chuàng)面愈合〔18〕，因此，這些因素同樣是老年DFU治療無效的危險(xiǎn)因素。此外，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞、外周血白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞百分比等也是老年DFUs患者治療無效的危險(xiǎn)因素〔19〕，臨床常作為DFUs治療效果與療效觀察的重要指標(biāo)，其升高，表明感染嚴(yán)重。

綜上，造成老年DFUs創(chuàng)面治療無效因素多而復(fù)雜，既有全身因素，也有局部因素；既有內(nèi)科治療，也有外科治療，涉及內(nèi)分泌科、感染科、骨科、血管外科等多個(gè)學(xué)科，因此，臨床應(yīng)采取以早期診斷、早期治療、有效控制血糖、徹底清創(chuàng)引流換藥、根據(jù)分級(jí)分類對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，選擇有效的治療手段，糾正局部血液循環(huán)等為主的綜合措施，多學(xué)科合作，以提高DFUs的治療效果，減少DFUs治療無效的發(fā)生。