程浩 王馨 閆美辰

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1介入手術室， 遼寧 沈陽 110000；2重癥醫(yī)學科)

冠狀動脈不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛所導致的血栓形成易誘發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)〔1〕。近年來隨著經(jīng)濟和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為冠心病的重要治療手段。由于PCI只能暫時解除犯罪血管的狹窄，術后應采取一系列長期防治措施以延緩冠心病進展和急性冠脈事件的再發(fā)，在此過程中護理人員發(fā)揮重要作用。由于目前臨床上仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范且普遍應用的PCI患者護理指南〔2〕，一定程度上影響了PCI術后的冠心病患者的生活質(zhì)量和預后。隨著整體護理觀念的深入貫徹，護理模式已由原來的基礎護理、責任護理發(fā)展為全方位、多角度的綜合護理干預模式，被認為是提高護理質(zhì)量和護理滿意度的良好護理模式〔3〕。盡管缺乏國外數(shù)據(jù)，國內(nèi)關于對PCI術后患者采用綜合護理模式的相關研究并不少見，但其采用的護理干預中所包含的具體模塊差異較大。本研究采用前瞻性、隨機對照方法，評價綜合護理干預對PCI術后ACS患者的康復影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1～12月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行PCI的ACS患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。納入標準：①符合ACS診斷標準〔4〕，具有PCI指征者〔5〕；②年齡60～80歲；③簽署知情同意書。排除標準：①有腦梗死、顱腦外傷及腦出血病史者；②有出血風險疾病、凝血功能障礙疾病者；③合并嚴重肝腎功能障礙、全身感染、惡性腫瘤者；④對本次研究治療藥物過敏者；⑤主動脈夾層患者。最終入組96例，對照組48例,男25例,女23例；年齡61～77(平均60.56)歲；急性ST段抬高型心肌梗死30例，非急性ST段抬高型心肌梗死18例；文化程度：初中及以下8例，高中及本科學歷28例，碩士及以上學歷12例。觀察組48例，男24例，女24例；年齡61～79(平均61.86)歲；文化程度：初中及以下10例，高中及本科學歷25例，碩士及以上學歷13例；急性ST段抬高型心肌梗死27例，非急性ST段抬高型心肌梗死21例。兩組研究對象在性別、年齡、疾病分類、文化程度方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法 術前予負荷量氯吡格雷300 mg，術后口服75 mg/d。術前嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，術后口服100 mg/d，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)用至少1年。在常規(guī)治療基礎上，對照組按照PCI術后護理常規(guī)進行護理和常規(guī)健康指導，根據(jù)醫(yī)囑按時發(fā)藥、督促患者服藥、交代服藥方法及注意事項；密切觀察患者各項指標、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項操作、密切關注并發(fā)癥發(fā)生情況；出院時建立電子隨訪病歷，給予常規(guī)出院指導，門診隨診。觀察組在對照組基礎進行綜合護理干預，包括①健康教育：術前由專職護理人員向患者介紹冠心病及ACS的病因、發(fā)展及預后，解釋PCI治療的有效性、必要性及介入術后的注意事項；術后講解PCI術后堅持服藥、配合護士指導進行康復治療的重要性和必要性。②心理干預：護士在患者入院后應詳細了解患者的術后心理狀況，針對每位患者的不同情況給予個性化心理護理，在做好ACS有關知識介紹的基礎上，耐心聽取患者的顧慮與建議。耐心了解每位患者的愛好、職業(yè)、個性特點、家庭情況及生活狀況，鼓勵患者表達真實想法，以便根據(jù)每位患者的個性化心理特點做好科學有效心理護理干預，其間積極爭取患者家屬的配合。③術后行為護理：指導無嚴重并發(fā)癥的患者術后2～4 d進行下床自主活動，指導患者在術后第2天起床活動，每日4次床邊步行，每次15～30 min，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加活動量，活動過程中護士需要監(jiān)測患者的生命體征變化。④術后不良事件預防：術后密切監(jiān)測患者有無出血、呼吸困難等不良事件的發(fā)生，及時對癥處理。⑤出院指導：對患者講解冠心病二級預防相關知識，包括合理的二級預防藥物治療、控制冠心病危險因素、幫助患者建立健康的生活方式。指導患者回家后根據(jù)自身具體狀況堅持每天鍛煉，活動量以不引起疲勞、心絞痛、運動后脈搏增快不大于20次/min為宜。出院后由專職護士對患者進行隨訪，囑患者每3個月到醫(yī)院復查1次，每月接受電話隨訪1次，根據(jù)隨訪結果隨時指導并調(diào)整患者的康復計劃，評價患者滿意度。

1.3觀察指標與判定標準 (1)術后6個月、12個月患者抗血小板治療的依從性：采用Moriky-Green 測量表〔6〕，以電話隨訪或者患者返院門診隨訪的方式，對患者抗血小板治療的依從性進行評價。Moriky-Green 測量表內(nèi)容如下所示：①患者是否有忘記服藥治療的經(jīng)歷？②患者是否有時對服藥不注意？③當患者自覺癥狀改善時，是否發(fā)生過曾停藥的狀況？④患者自覺癥狀更差時是否發(fā)生過曾經(jīng)停藥的狀況？如患者對上述4個問題的回答均為“否”，則可以認為抗血小板服藥治療的依從性佳，否則為不佳。(2)患者入院時、術后1 w的焦慮、抑郁評分：患者術后抑郁情緒應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和抑郁自評量表(SDS)進行評價，得分愈高，抑郁情緒愈嚴重。術后焦慮情緒應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和焦慮自評量表(SAS)進行評價，得分愈高，焦慮情緒愈嚴重。(3)出院前患者滿意度：根據(jù)科室自制的滿意度調(diào)查表進行評價，分為非常滿意、一般滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。(4)兩組患者PCI術后1年內(nèi)出血及心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組抗血小板治療服藥依從性 觀察組在術后6個月、12個月抗血小板服藥依從性顯著高于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2兩組圍術期焦慮抑郁狀況 兩組入院時各項抑郁評分、焦慮評分組間差異無統(tǒng)計學意義，術后1 w觀察組HAMA評分、SAS評分、 HAMD評分、SDS評分均顯著低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3兩組出院前滿意度比較 兩組經(jīng)治療、護理干預后，出院前觀察組滿意度顯著高于對照組(χ2=16.168，P<0.001)，見表3。

表1 兩組PCI術后抗血小板治療服藥 依從性佳情況對比〔n(%),n=48〕

表2 兩組圍術期焦慮、抑郁評分比較(分，

2.4兩組術后1年內(nèi)出血及心血管不良事件發(fā)生率 觀察組術后1年內(nèi)不良事件發(fā)生率(8.33%)顯著低于對照組(25.00%，χ2=4.815，P=0.028)，見表4。

表3 兩組出院前滿意度比較〔n(%),n=48〕

與對照組比較：1)P<0.001

表4 兩組術后1年內(nèi)出血及心血管不良 事件發(fā)生率比較〔n(%),n=48〕

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

做好PCI術后冠心病的規(guī)范化二級預防，對延緩病情進展、降低心血管疾病的病死率具有重要意義，主要內(nèi)容包括非藥物干預、藥物治療和控制心血管疾病危險因素〔7〕。護理人員作為患者日常接觸最多的一線醫(yī)務人員，開展符合PCI圍術期護理要求及冠心病二級預防為主的綜合護理措施，對改善PCI術后患者的生活質(zhì)量及預后具有積極意義〔8〕。

ACS患者行PCI術后，在無禁忌證或權衡風險獲益情況下，指南推薦采用阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷P2Y12進行雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，阿司匹林則需終身服用〔9〕。抗血小板治療的依從性直接影響PCI術后的近期和遠期療效，也是有效防止再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的重要前提〔10〕。PCI術后患者抗血小板治療的依從性隨時間而降低，尤其是出院后患者因缺乏及時、充分的健康督導，大大影響了服藥依從性。在本研究中，綜合護理模式不僅在患者住院期間給予全方位的身心護理、健康宣教，更重要的是在患者出院后仍然定期進行健康督導，通過多種溝通方式提醒患者不可自行調(diào)整抗血小板治療方案，并根據(jù)患者復查結果指導用藥。本文結果表明綜合護理作為一種全程護理模式，可有效提高抗血小板治療的依從性〔11〕。

有研究顯示，PCI術前及術后患者均會產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，增加術后10年的全因死亡率，且抑郁是獨立危險因素〔12〕。因ACS而行PCI的患者，因起病急、病情重、對疾病及治療效果的未知而產(chǎn)生的恐懼心理等因素作用下，患者在圍術期多伴有不同程度焦慮或抑郁情緒。在本研究中，綜合護理重點關注PCI術后的心理狀態(tài)，對患者進行多次、程序化的健康教育，使患者充分了解自己的疾病及程度，緩解緊張情緒，提高治療依從性和自信心，學會自我管理。輕度抑郁患者以運動治療為主，癥狀明顯者給予對癥藥物治療。本文結果表明綜合護理模式可有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒，且患者樂于接受〔13〕。

本研究采取的綜合護理干預，對出院后的患者參考美國心肺康復協(xié)會與美國心臟病學會美國心臟協(xié)會共同制訂的心臟康復和二級預防指南實施方案〔14〕，進行冠心病的規(guī)范化二級預防。觀察組術后1年內(nèi)的出血及心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，與他人研究結果相符〔15〕，這是因為：①健康教育可讓患者充分了解疾病相關的知識，在護士的指導下改變不良生活習慣與行為，控制冠心病風險因素，提高患者的治療依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生。②心理干預可幫助患者減輕心理壓力和對手術的恐懼、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病康復。③PCI術后早期系統(tǒng)性康復訓練，不僅能夠改善心肌缺血，提升患者的運動耐力，還可緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。術后行為護理和不良事件的預防，可有效減少因體位不當或疏于觀察導致的不良事件發(fā)生。④出院指導可實現(xiàn)對患者的全程護理，保證患者在出院后仍能得到專業(yè)的康復指導。