吳冬霞 曾 峰

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511518

咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，而慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一[1]。慢性咳嗽的定義目前認(rèn)為咳嗽時間持續(xù)≥8周以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽，咳嗽是患者就診的主要原因之一[2-3]。在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占1/3以上[4]，而在美國，因慢性咳嗽就診的患者約占門診量的10%～38%[5]。我國對慢性咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查起步較晚，目前國內(nèi)尚缺乏公立綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽患病率的相關(guān)報道。清遠(yuǎn)地區(qū)更是尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。因此為加強(qiáng)清遠(yuǎn)地區(qū)慢性咳嗽的防治，流行病學(xué)資料就顯得尤為重要。本研究旨在通過調(diào)查了解清遠(yuǎn)地區(qū)二甲及以上公立綜合醫(yī)院呼吸?？崎T診慢性咳嗽的患病率，并對賴克方教授團(tuán)隊(duì)提供的新型量表進(jìn)行信度、效度及反應(yīng)度分析。本研究隨機(jī)選取2018年1～12月期間清遠(yuǎn)地區(qū)四家二甲及以上公立綜合醫(yī)院的呼吸內(nèi)科門診就診的慢性咳嗽患者200例作為研究對象，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過計算機(jī)門診系統(tǒng)信息中心收集納入研究的四家清遠(yuǎn)地區(qū)二甲及以上公立綜合醫(yī)院2018年1～12月呼吸內(nèi)科門診電子病歷。隨機(jī)選取2018年1～12月期間清遠(yuǎn)地區(qū)四家二甲及以上公立綜合醫(yī)院的呼吸內(nèi)科門診就診的慢性咳嗽患者200例作為研究對象，進(jìn)行問卷調(diào)查。評估新型量表的信度、效度及反應(yīng)度。每個參與單位至少納入 50 例患者，且納入重測信度分析的患者和納入反應(yīng)度分析的患者皆需≥25例。200例患者中，男121例，女79例；平均年齡（48.4±6.2）歲。參與單位1納入50例中，男30例，女20例；平均年齡（49.0±86.7）歲。參與單位2納入50例中，男31例，女19例；平均年齡（47.7±5.7）歲。參與單位3納入50例中，男30例，女20例；平均年齡（49.8±8.8）歲。參與單位4納入50例中，男30例，女20例；平均年齡（47.7±7.7）歲。四個單位的納入患者基線資料對比無明顯差異。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在參與單位呼吸內(nèi)科門診就診的以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀[7];病程超過 8 周；胸部 X 線檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者[8]；年齡≥15 歲、≤70 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能理解問卷、不能配合研究的患者X 線胸片有明確病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等的患者。

1.3 方法

（1）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合初診醫(yī)生的初步診斷，篩選出慢性咳嗽患者數(shù)量，計算出患病率。（2）咳嗽程度評分表信度、效度、反應(yīng)度分析的問卷調(diào)查流程：隨機(jī)選取在呼吸內(nèi)科門診因慢性咳嗽就診的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。征得患者同意后，第一天來診做一次問卷調(diào)查，包括咳嗽程度評分表、視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）、咳嗽癥狀積分、中文版萊斯特咳嗽量表（Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire，LCQ-MC）。在給予針對性或經(jīng)驗(yàn)性治療1周即第8天再次讓患者填寫問卷，2周后即第22天回門診復(fù)診，第3次進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 統(tǒng)計患病率及病因 患病率指的是統(tǒng)計時間內(nèi)患該診斷的患者數(shù)在同時段患者總數(shù)中的占比。進(jìn)行病因分析，咳嗽后感染（post-infectious cough，PIC）、上 氣 道 咳 嗽 綜 合 征（upper airway cough syndrome，UACS）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、食 管 反 流 性 咳 嗽（gastroesophageal regurgitation cough，GERC）、變 應(yīng) 性 咳嗽（atopic cough，AC）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）相關(guān)性咳嗽。

1.4.2 內(nèi)部一致性信度（Cronbach's α 系數(shù)） 慢性咳嗽患者首次填寫的問卷數(shù)據(jù)用于內(nèi)部一致性信度研究分析，Cronbach's α系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6～0.8表示內(nèi)部一致性較好，＜0.6表示內(nèi)部一致性較差。

1.4.3 同時效度 慢性咳嗽患者首次填寫的咳嗽程度評分表與其他研究工具之間的相關(guān)系數(shù)作為評價同時效度的指標(biāo)。

1.4.4 重測信度 納入的慢性咳嗽患者在第一天首次填寫問卷，經(jīng)驗(yàn)性治療后安排其在第8天回門診復(fù)診并再次進(jìn)行問卷調(diào)查，期間不能給予任何咳嗽相關(guān)治療（剔除此1周內(nèi)咳嗽明顯變化的患者，如急性上感引起咳嗽加重）刪除。此前后1 周的刪除數(shù)據(jù)用于重測信度分析研究。

1.4.5 反應(yīng)度 納入的慢性咳嗽患者在治療前后進(jìn)行問卷調(diào)查。治療前后的數(shù)據(jù)對比用于反應(yīng)度分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)分析均在專業(yè)軟件SPSS22.0中處理，計量指標(biāo)用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；通過把首次的“咳嗽程度評分表”與LCQ 和VAS 得分進(jìn)行相關(guān)分析。內(nèi)部一致性信度分析：通過分析首次“咳嗽程度評分表”Cronbach α系數(shù)。重測信度分析：把同一位患者的首次和重測得分作為配對設(shè)計資料的兩相關(guān)樣本，進(jìn)行相關(guān)分析，前后兩次患者咳嗽癥狀的穩(wěn)定性可通過VAS、LCQ 評定。反應(yīng)度分析：把治療前后2周的得分作為配對資料進(jìn)行t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患病率及病因[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 患病率及病因

2018年全年在納入研究的四家醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的患者總數(shù)為90 879例次，慢性咳嗽患者為13 686例次，患病率為15.06%。2018年呼吸科門診就診例次：A醫(yī)院43 607例次，B醫(yī)院14 010例次，C醫(yī)院25 677例次，D醫(yī)院7585例次；慢性咳嗽患病數(shù)分別為3142例次、3264例次、4768例次、2512例次，患病率分別為15.71%、12.71%、11.20%、28.73%。

病因分析方面，4家醫(yī)院病因排名前三名均為UACS、CVA、PIC，這提示UACS、CVA、PIC這三個病因是清遠(yuǎn)地區(qū)慢性咳嗽的主要原因，詳見表1。其中，在A醫(yī)院就診的慢性咳嗽患者的最主要病因?yàn)閁ACS，達(dá) 2462例次，占該醫(yī)院全部慢性咳嗽病因的35.94%，詳見表1。

2.2 治療前后新型量表評分與LCQ 和VAS 得分比較

與治療前比較，治療后新型量表評分和VAS 顯著降低，LCQ 得分顯著提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 “新型量表評分”與LCQ 和VAS 得分的相關(guān)性

新型量表評分和VAS評分間呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.05），與LCQ 得分間呈負(fù)相關(guān)（r= -0.265，P＜0.05）。

2.4 效度、信度及反應(yīng)度

2.4.1 效度 對新型量表各維度得分作因子分析，KMO 統(tǒng)計量為0.905，Bartlett的球形檢驗(yàn)P＜0.01，因此本研究適合進(jìn)行因子分析，按特征值大于1共提取3個主成分，累積貢獻(xiàn)率 61.25% 。

表2 治療前后新型量表評分與LCQ 和VAS 得分比較

表2 治療前后新型量表評分與LCQ 和VAS 得分比較

組別 新型量表評分 LCQ VAS 治療前 82.54±8.25 7.96±2.65 7.54±1.63治療后 65.35±4.85 12.54±2.14 5.33±1.52 t 25.403 11.200 14.023 P 0.000 0.000 0.000

2.4.2 信度 新型量表3個方面的Cronbach's α系數(shù)和總分的α系數(shù)都大于0.82，說明量表的內(nèi)在信度較好，具有較高的一致性。

2.4.3 反應(yīng)度 與治療前比較，治療后各維度得分和量表總分有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），說明量表可敏感反映出患者治療前后咳嗽程度及生活質(zhì)量的變化。

3 討論

咳嗽作為機(jī)體重要的防御反射， 有助于清除氣道異物及過多的分泌物[9]。然而慢性咳嗽除了嚴(yán)重影響患者的身心健康，還干擾患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作[10]。隨著醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，疾病對患者生活質(zhì)量的影響在疾病診斷及療效評價過程中的作用越來越受到重視。

在病因分析方面，長期以來臨床醫(yī)生對于慢性咳嗽的治療存在簡單化、表面化的傾向，遇到咳嗽時最慣用的處方即是選用不同種類的止咳藥，酌情加上化（祛）痰藥物，甚至抗菌藥物，這似乎已經(jīng)成為一種習(xí)慣。近來國內(nèi)外學(xué)者在積極尋找慢性咳嗽病因的同時也在不斷探索慢性咳嗽的治療方法。咳嗽可由多種原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。本研究中，4家醫(yī)院病因排名前三名均為UACS、CVA、PIC，這提示UACS、CVA、PIC這三個病因是清遠(yuǎn)地區(qū)慢性咳嗽的主要原因。UACS成為慢性咳嗽的主要原因，推測可能近幾年外地飲食進(jìn)入，辛辣食物食用過多，但需要更多數(shù)據(jù)研究證實(shí)。本組患者首位病因?yàn)閁ACS，而該類疾病中的慢性咽炎、慢性扁桃體炎等病程長，癥狀頑固，較難治愈，緩解后容易復(fù)發(fā)。

雖然我國已有針對門診慢性咳嗽患者生活質(zhì)量的研究，但目前尚缺乏社區(qū)慢性咳嗽患者生活質(zhì)量受影響程度的相關(guān)報道。隨著咳嗽研究的深入和臨床診治的需要，對咳嗽進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的評估顯得尤為重要[11]。臨床工作中，臨床醫(yī)生僅根據(jù)患者對自己咳嗽癥狀的描述和癥狀觀察，難以準(zhǔn)確、全面地評估病情及療效觀察。并且不是所有患者都能準(zhǔn)確描述咳嗽變化情況。在臨床研究中，也需要一個簡便的、量化的咳嗽評估工具評估患者的咳嗽嚴(yán)重程度和進(jìn)行療效觀察。隨著診療水平的發(fā)展，國內(nèi)外制定了許多評估慢性咳嗽患者生活質(zhì)量的問卷與量表，包括通用生活質(zhì)量量表如簡明健康問卷（SF -36）[12]和圣喬治呼吸問卷（SGRQ）[13]等、咳嗽特異性量表如咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷（CQLQ）、LCQ-MC、慢性咳嗽影響量表（chronic cough impact questionnaire，CCIQ）等以及國內(nèi)自制的慢性咳嗽生活質(zhì)量量表。CQLQ包括生理、心理等6 個領(lǐng)域的28 個條目；LCQ由19 個條目組成，包括生理狀況、心理健康及社會功能3個領(lǐng)域19個條目；CCIQ主要則根據(jù)意大利本土患者特點(diǎn)而制定。由于LCQ簡便易行、應(yīng)用廣泛，與SGRQ問卷和SF36問卷有較好的相關(guān)性，因此LCQ在臨床較為常用。隨著評估量表的不斷完善，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院賴克方教授團(tuán)隊(duì)提出一份新的咳嗽程度評分表[14-16]，并在通過多中心的調(diào)查中對此表的信度、效度、反應(yīng)度進(jìn)行研究分析，以提高對慢性咳嗽患者生活質(zhì)量的全面評估。與治療前后，治療后新型量表評分和VAS評分間呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.05），對新型量表各維度得分作因子分析，KMO統(tǒng)計量為 0.905，Bartlett的球形檢驗(yàn)P＜0.01。新型量表3個方面的Cronbach's α系數(shù)和總分的α系數(shù)都大于0.82。綜上所述，新型量表具有良好信度及效度，具有較高的實(shí)用性。